Manejo do paciente com stent farmacológico recente que precisa operar

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Os stents farmacológicos oferecem uma opção segura e mais eficaz em relação aos stents convencionais, com menor risco de trombose a longo prazo. Contudo, nos primeiros meses após o implante, há um risco pequeno, porém de alta morbidade, de trombose do stent.

Por isso, após todo stent farmacológico é recomendada a dupla antiagregação plaquetária (DAPT). Inicialmente, a recomendação universal era de 12 meses. Mas, nos stents mais novos (segunda geração, como Xience), é possível 6 meses, desde que a angioplastia não tenha ocorrido no contexto de síndrome coronariana aguda. Mas e se o paciente necessitar de uma cirurgia de urgência nesse período?

Não temos uma resposta definitiva, tampouco um consenso. Todavia, algumas recomendações são universais:

• Se cirurgia for eletiva, adie pelo menos 6 meses após o stent;
• Dê preferência a procedimentos cirúrgicos menos invasivos e com melhor técnica de hemostasia;
• Tenha plaquetas e hemácias de reserva, caso sangre muito na cirurgia.

Um estudo recente, retrospectivo e observacional, avaliou o prognóstico em termos de risco de MACE (morte, IAM ou AVC) e sangramento em pacientes que operaram após um stent farmacológico de segunda geração. Foram incluídos 282 pacientes, 75% homens. As cirurgias mais comuns foram:

1. Ortopedia (24%)
2. Vascular (16%)
3. Intraperitoneal/abdominal (12%)

O momento da cirurgia se distribuiu da seguinte forma:

1. < 90 dias após stent: 14%
2. 90-180 dias: 11%
3. 180-365: 18%
4. > 365 dias: 57%

O que foi observado?

1) Maior risco de MACE quanto mais precoce a cirurgia:

• < 90 dias após stent: 6,4 vezes maior risco – 17% dos pacientes tiveram MACE;
• 90-180 dias: 3,4 vezes maior risco – 10% dos pacientes tiveram MACE.

Após 180 dias, o risco foi o mesmo daqueles com stent há mais de um ano (“grupo controle”).

2) Risco maior nas cirurgias de urgência versus eletivas.

3) O risco de sangramento foi:

• 8,2% se mantido DAPT;
• 5,7% se mantido só AAS;
• 3,3% se suspenso ambos.

A diferença entre esses grupos não foi estatisticamente significativa, mas esse dado foi atribuído à pequena amostra.

Qual a mensagem prática?

A cirurgia após um stent farmacológico de segunda geração deve ser adiada por, no mínimo, um ano. Se necessário operar antes, pondere o risco versus benefício de manter DAPT vs sangramento. Até o momento, não há uma fórmula universal “one size fits all”; você terá que usar bom senso e avaliar caso-a-caso.

 

Referências:

• Howell SJ, Hoeks SE, West RM, Wheatcroft SB, Hoeft A, Leva B, et al.: Prospective observational cohort study of the association between antiplatelet therapy, bleeding and thrombosis in patients with coronary stents undergoing noncardiac surgery. Br J Anaesth 2019;122:170–179;
• Smith BB, Warner MA, Warner NS, Hanson AC, Smith MM, Rihal CS, et al.: Cardiac Risk of Noncardiac Surgery After Percutaneous Coronary Intervention With Second-Generation Drug-Eluting Stents. Anesth Analg 2019;128:621–628.