Manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: consenso ACC

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) representa atualmente mais da metade dos casos de insuficiência cardíaca e permanece associada a elevada morbidade, hospitalizações recorrentes, redução importante da capacidade funcional e mortalidade comparável à observada em alguns grupos com fração de ejeção reduzida. Durante muitos anos, seu tratamento esteve praticamente restrito ao controle da congestão e das comorbidades. Esse cenário mudou de forma significativa com a publicação de estudos sobre inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2), antagonistas não esteroidais do receptor mineralocorticoide e terapias baseadas em incretinas. 

O novo documento do American College of Cardiology atualiza o consenso de 2023 e propõe uma mudança conceitual importante: a ICFEp não deve ser entendida apenas como uma doença cardíaca caracterizada por disfunção diastólica, mas como uma síndrome multissistêmica, frequentemente relacionada à adiposidade visceral, inflamação, disfunção metabólica e interação cardiovascular-renal-metabólica. 

Essa visão repercute diretamente na prática clínica. O manejo deixa de ser limitado ao uso de diuréticos e passa a incluir tratamento farmacológico capaz de reduzir eventos de insuficiência cardíaca, melhorar qualidade de vida, preservar a função renal e atuar sobre comorbidades determinantes da evolução clínica. 

O artigo é um Expert Consensus Decision Pathway, e não um ensaio clínico ou uma diretriz formal baseada em classes de recomendação e níveis de evidência. Foi elaborado por um comitê multidisciplinar do ACC com o objetivo de atualizar, organizar e traduzir para a prática os resultados de ensaios clínicos e análises recentes. 

Diagnóstico: fração de ejeção preservada não é sinônimo de ICFEp 

O primeiro ponto enfatizado pelo consenso é que não existe um exame isolado capaz de confirmar ou excluir definitivamente a ICFEp. Sintomas como dispneia, intolerância aos esforços e edema são inespecíficos, enquanto alterações ecocardiográficas relacionadas à idade, hipertensão, fibrilação atrial e obesidade podem ser interpretadas erroneamente como evidência da síndrome. 

Além disso, níveis normais de BNP ou NT-proBNP não excluem ICFEp. As concentrações dos peptídeos natriuréticos tendem a ser menores na ICFEp do que na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e podem estar particularmente reduzidas em pessoas com obesidade ou resistência à insulina. Em sentido contrário, doença renal crônica e fibrilação atrial podem aumentar esses marcadores na ausência de congestão esquerda significativa. 

O documento revisa três sistemas de probabilidade diagnóstica. O escore H₂FPEF, composto por seis variáveis clínicas e ecocardiográficas, foi derivado e validado contra avaliação hemodinâmica invasiva durante o exercício. Apresenta boa aplicabilidade em cardiologia e maior sensibilidade. O algoritmo HFA-PEFF possui maior fundamentação fisiológica e tende a ser mais específico, mas é mais complexo e pode exigir ecocardiograma de estresse diastólico ou avaliação hemodinâmica invasiva. Já o HFpEF-ABA, baseado em idade, índice de massa corporal e presença de fibrilação atrial, foi desenvolvido como ferramenta de triagem para atenção primária, embora ainda necessite de validação mais ampla. 

Na prática, o H₂FPEF pode ser utilizado como avaliação inicial quando os dados ecocardiográficos estão disponíveis. O HFA-PEFF pode complementar a investigação, especialmente nos casos discordantes. Entretanto, uma proporção considerável dos pacientes permanece na faixa de probabilidade intermediária. Nesses casos, o diagnóstico deve ser refinado por testes funcionais, avaliação hemodinâmica durante o exercício ou investigação direcionada de diagnósticos alternativos. 

O consenso também chama atenção para os chamados “mimetizadores” de ICFEp. Entre as causas não cardíacas estão doença pulmonar obstrutiva ou intersticial, doença renal primária, cirrose, anemia, hipertireoidismo, fístulas arteriovenosas, obesidade isolada, fragilidade e descondicionamento. Entre as causas cardíacas encontram-se valvopatias significativas, doenças pericárdicas, cardiomiopatia hipertrófica, amiloidose cardíaca, isquemia miocárdica e estados de alto débito. Algumas dessas condições podem coexistir com ICFEp, mas exigem tratamento específico. 

Principais recomendações terapêuticas 

A principal mudança prática do consenso de 2026 é a definição de uma terapia farmacológica fundamental para ICFEp. O algoritmo coloca os iSGLT2 e os antagonistas não esteroidais do receptor mineralocorticoide como componentes centrais do tratamento, na ausência de contraindicações. 

Inibidores de SGLT2 

Os iSGLT2 são considerados a terapia mais consolidada para ICFEp. Dapagliflozina e empagliflozina reduziram o desfecho combinado de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular nos estudos DELIVER e EMPEROR-Preserved, com benefício predominantemente relacionado à redução dos eventos de descompensação. Também foram observadas melhora do estado de saúde e da qualidade de vida. 

O benefício ocorre independentemente da presença de diabetes, tornando inadequado restringir essa classe aos pacientes diabéticos. As doses recomendadas são dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia ou empagliflozina 10 mg uma vez ao dia, sem necessidade de titulação. 

Os estudos também indicam que os iSGLT2 podem ser iniciados com segurança durante uma hospitalização por insuficiência cardíaca, após estabilização clínica. Deve-se avaliar volemia, pressão arterial e função renal, além de orientar sobre infecções genitais, risco de depleção volêmica e situações predisponentes à cetoacidose, como jejum prolongado, doença aguda grave ou redução inadequada de insulina. 

Antagonistas do receptor mineralocorticoide 

A espironolactona já havia demonstrado redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca como desfecho secundário no TOPCAT, mas o estudo não alcançou seu desfecho primário e apresentou importantes diferenças regionais. Esses problemas limitaram a segurança das conclusões sobre sua eficácia. 

O FINEARTS-HF modificou essa discussão ao demonstrar que a finerenona reduziu o desfecho composto de eventos totais de piora da insuficiência cardíaca e morte cardiovascular em pacientes com fração de ejeção igual ou superior a 40%. O efeito foi impulsionado principalmente pela redução dos eventos de piora da insuficiência cardíaca. 

Com base nesse conjunto de evidências, o consenso considera a finerenona o antagonista do receptor mineralocorticoide preferencial na ICFEp. A espironolactona permanece como alternativa razoável quando custo, disponibilidade ou tolerabilidade impedem o uso da finerenona. Essa priorização deve ser compreendida como posição do consenso ACC de 2026, e não automaticamente como equivalência entre os dois medicamentos em todos os contextos regulatórios ou sistemas de saúde. 

A finerenona pode ser iniciada com 10 mg/dia quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 25 e 59 mL/min/1,73 m², ou 20 mg/dia quando for igual ou superior a 60 mL/min/1,73 m². A dose-alvo proposta é de 20 ou 40 mg/dia, respectivamente. A concentração de potássio e a função renal devem ser monitoradas, e o medicamento não deve ser iniciado com potássio ≥5,0 mmol/L ou filtração glomerular <25 mL/min/1,73 m². 

Para a espironolactona, o documento sugere início com 25 mg/dia e titulação até 50 mg/dia, desde que potássio e função renal permitam. A eplerenona não possui evidência específica de benefício clínico na ICFEp, mas pode ser considerada quando a espironolactona causar ginecomastia. 

Semaglutida e tirzepatida na ICFEp associada à obesidade 

Outro avanço relevante é a incorporação das terapias baseadas em incretinas para pacientes com ICFEp e índice de massa corporal ≥30 kg/m². 

Nos estudos STEP-HFpEF, a semaglutida melhorou sintomas, qualidade de vida, classe funcional e distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, tanto em pacientes com quanto sem diabetes. No SUMMIT, a tirzepatida reduziu o composto de piora da insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular, mas esse resultado foi determinado principalmente pela diminuição dos eventos de piora da insuficiência cardíaca. O número de mortes cardiovasculares foi pequeno, impedindo conclusões firmes sobre mortalidade. 

Assim, semaglutida e tirzepatida podem ser consideradas na ICFEp associada à obesidade para melhorar o estado de saúde e a capacidade funcional e, possivelmente, reduzir eventos de descompensação. Não são, porém, substitutas dos iSGLT2 ou dos antagonistas do receptor mineralocorticoide. 

O consenso alerta para o risco de perda de massa magra e obesidade sarcopênica, especialmente em idosos. O tratamento deve ser associado a exercício, treinamento de força e suporte nutricional adequado, com o objetivo de reduzir tecido adiposo sem comprometer massa e função muscular. 

Sacubitril/valsartana e bloqueadores do receptor da angiotensina 

No PARAGON-HF, sacubitril/valsartana não reduziu significativamente o desfecho primário na população total. Contudo, análises sugeriram benefício modesto entre pacientes com fração de ejeção abaixo da mediana do estudo e entre mulheres. 

Por isso, o consenso considera sacubitril/valsartana uma opção razoável principalmente em mulheres, em pacientes com fração de ejeção abaixo de aproximadamente 55% a 60% ou quando também é necessário intensificar o controle pressórico. Isso deve ser entendido como uma terapia direcionada a determinados fenótipos, e não como tratamento universal da ICFEp. 

Quando o ARNI não for tolerado, estiver contraindicado ou for inacessível, um bloqueador do receptor da angiotensina, especialmente candesartana, pode ser utilizado. Seu benefício é mais modesto e predominantemente relacionado à redução de hospitalizações. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina não possuem evidência equivalente de benefício específico na ICFEp. 

Diuréticos e betabloqueadores 

Os diuréticos continuam essenciais para o controle da congestão, mas devem ser ajustados à menor dose necessária para manter euvolemia. Eles melhoram sinais e sintomas, porém não foram demonstrados como modificadores da história natural da ICFEp. Em descompensações, tiazídicos ou inibidores da anidrase carbônica podem ser adicionados ao diurético de alça em casos selecionados. 

Os betabloqueadores não apresentam benefício estabelecido como tratamento específico da ICFEp. Além disso, podem agravar incompetência cronotrópica e intolerância ao exercício. Seu uso deve ser reservado a indicações claras, como angina ou controle da frequência ventricular na fibrilação atrial, empregando-se a menor dose eficaz. Na presença de piora da congestão, bradicardia ou limitação funcional, deve-se reavaliar a necessidade do medicamento. 

Tratamento não farmacológico e comorbidades 

Exercício aeróbico, treinamento intervalado ou combinação de exercício aeróbico e resistido melhoram capacidade funcional e qualidade de vida. Os estudos, contudo, não demonstraram redução consistente de hospitalizações ou mortalidade, e a manutenção dos benefícios depende da adesão a longo prazo. 

Na ICFEp relacionada à obesidade, restrição energética supervisionada e exercício apresentam efeitos aditivos sobre o consumo máximo de oxigênio. Entretanto, os benefícios podem desaparecer após o término da intervenção, com recuperação predominantemente de massa adiposa. Isso reforça a necessidade de estratégias duradouras e individualizadas. 

O tratamento das comorbidades integra o tratamento da própria ICFEp. Na hipertensão, o documento considera razoável buscar pressão sistólica entre 120 e 129 mmHg, desde que tolerada, porque tanto valores ≥140 mmHg quanto valores <120 mmHg se associaram a maior risco em análises observacionais de estudos clínicos. 

Na fibrilação atrial, controle excessivamente rigoroso da frequência pode piorar a capacidade funcional. Estratégias de controle do ritmo, especialmente ablação em pacientes sintomáticos selecionados, podem ser consideradas, embora a base de evidências específica para ICFEp ainda seja menos robusta do que na insuficiência cardíaca com fração reduzida. 

Na doença renal crônica, o tratamento deve integrar bloqueio do sistema renina-angiotensina quando indicado, iSGLT2, finerenona e, em pacientes selecionados, agonistas do receptor de GLP-1. Em pessoas com diabetes, devem ser evitadas tiazolidinedionas e, segundo o documento, saxagliptina e alogliptina, por associação com maior risco de eventos de insuficiência cardíaca. 

Dispositivos de monitorização da pressão da artéria pulmonar podem ser considerados em pacientes muito selecionados, especialmente aqueles com sintomas persistentes em classe funcional III, internações recorrentes e grande variabilidade volêmica apesar de tratamento otimizado. Dispositivos de shunt interatrial, ablação do nervo esplâncnico e estimulação cardíaca para incompetência cronotrópica ainda não apresentam benefício consistente e não devem ser empregados rotineiramente. 

Conclusão 

O consenso ACC 2026 consolida uma nova fase no tratamento da ICFEp. O diagnóstico deve ser criterioso, combinando avaliação clínica, ecocardiograma, peptídeos natriuréticos, escores de probabilidade e investigação de diagnósticos alternativos. Peptídeos natriuréticos normais, especialmente na obesidade, não excluem a doença. 

No tratamento, os iSGLT2 permanecem como terapia fundamental. A principal novidade é a inclusão do antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide, preferencialmente finerenona, como segundo componente central. Semaglutida ou tirzepatida devem ser consideradas no fenótipo relacionado à obesidade, enquanto sacubitril/valsartana pode ser útil sobretudo em mulheres, pacientes com fração de ejeção abaixo de 55% a 60% ou na presença de hipertensão. Diuréticos devem ser ajustados conforme a congestão, e betabloqueadores devem ser mantidos apenas quando houver indicação específica. 

Aplicação prática 

Diante de um paciente com possível ICFEp, a sequência mais útil é: 

1. Confirmar que os sintomas são compatíveis com insuficiência cardíaca e buscar evidência objetiva de congestão ou elevação das pressões de enchimento. 
2. Não excluir ICFEp apenas por BNP ou NT-proBNP normal, sobretudo na obesidade. 
3. Calcular um escore diagnóstico, preferencialmente H₂FPEF quando houver ecocardiograma disponível. 
4. Investigar mimetizadores e causas específicas, como doença pulmonar, anemia, valvopatia, pericardiopatia, cardiomiopatia hipertrófica e amiloidose. 
5. Controlar a congestão com diuréticos. 
6. Iniciar um iSGLT2, salvo contraindicação. 
7. Considerar finerenona, com monitorização de potássio e função renal; usar espironolactona como alternativa quando necessário. 
8. Na presença de IMC ≥30 kg/m², considerar semaglutida ou tirzepatida associada a exercício e suporte nutricional. 
9. Considerar sacubitril/valsartana especialmente em mulheres, em fração de ejeção abaixo de 55% a 60% ou quando houver necessidade adicional de controle pressórico. 
10. Evitar o uso rotineiro de betabloqueadores sem indicação específica e tratar ativamente hipertensão, fibrilação atrial, obesidade, diabetes, doença renal, doença coronariana e apneia obstrutiva do sono.