Manejo da hiperglicemia no diabetes tipo 2: o que dizem os novos consensos?

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Os objetivos do tratamento para diabetes tipo 2 são prevenir ou retardar complicações da patologia e manter a qualidade de vida do paciente. Isso requer gerenciamento dos riscos cardiovasculares e controle glicêmico, em uma abordagem centrada no perfil do paciente, individualizando-se seus fatores de risco e suas preferências.

Neste sentido, a Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Associação Européia para o Estudo de Diabetes (EASD) publicaram recentemente um painel de recomendações atualizadas e sistematizadas sobre gestão do controle glicêmico no paciente diabético tipo 2.

A metformina é a terapia medicamentosa inicial preferida em pacientes com diabetes tipo 2. A seleção de medicamentos adicionais à metformina é baseada na preferência do paciente e em suas características clínicas, que incluem a presença de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica estabelecida e outras comorbidades, como insuficiência cardíaca (IC) ou doença renal crônica (DRC); o risco de reação adversa específica, particularmente hipoglicemia e ganho de peso; bem como segurança, tolerabilidade e custo.

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Recomenda-se, independentemente do perfil do paciente, evitar a inércia terapêutica (ou seja, falha em intensificar a terapia quando os objetivos do tratamento não são atingidos) e reavaliações terapêuticas periódicas (a cada três a seis meses).

Escolhendo o antidiabético no paciente com DCV aterosclerótica estabelecida ou com DRC

Entre os pacientes com diabetes tipo 2 que apresentam DCV aterosclerótica estabelecida, os inibidores de SGLT2 ou os análogos dos receptores do GLP-1 com benefícios cardiovasculares comprovados são recomendados como parte do tratamento glicêmico. Neste grupo, recomenda-se usar a metformina (a menos que seja contra-indicada ou não tolerada pelo paciente) como terapia padrão e, quando o alvo de hemoglobina glicada (HBA1c) não for alcançado, deve-se tentar manter a metformina (lembrando de ajustar a dose/interrompê-la nas situações com declínio da função renal) e associar um segundo antidiabético.

Nos pacientes em que predominam DCV aterosclerótica estabelecida indicar:

• Análogos dos receptores do GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado: liraglutida > semaglutida > exenatida de liberação prolongada;
• Inibidores de SGLT2 com comprovado benefício cardiovascular, se taxa de função renal adequada: evidência modestamente superior para empagliflozina > canagliflozina.
• Alternativas: inibidores da DPP-4, insulina basal, tiazolidinedionas (TZD) e sulfonilureias de última geração (pelo menor risco de hipoglicemia).

Nos pacientes em que predominam IC ou DRC indicar:

• Preferencialmente: inibidores de SGLT2 com evidência de melhorar IC, se função renal permitir;
• Análogos dos receptores do GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (se inibidores de SGLT2 contra-indicados ou não tolerados);
• Alternativas: inibidores da DPP-4 (exceto saxagliptina) para IC; insulina basal (degludeca ou glargina U100); sulfonilureias de última geração (pelo menor risco de hipoglicemia).
• Não usar TZD para IC

Escolhendo o antidiabético no paciente com imperiosa necessidade de perder peso ou de evitar ganho ponderal:

Todos os pacientes diabéticos com sobrepeso ou obesidade devem ser alertados dos benefícios para a saúde da perda de peso e encorajados a se envolver em um programa de gerenciamento intensivo do estilo de vida, que inclui reeducação alimentar e aumento da atividade física. Em casos selecionados, deve-se considerar cirurgia metabólica.

A metformina é a terapia de primeira linha nestes casos e, quando a meta de HBA1c não for atingida, deve-se associar uma ou ambas as terapias abaixo:

• Análogos dos receptores do GLP-1 com boa eficácia para perda de peso: semaglutida > liraglutida > dulaglutida > exenatida > lixisenatida;
• Inibidores de SGLT2, se taxa de função renal adequada;

Se com a terapia tripla sugerida não se atingir a meta glicêmica e/ou houver intolerância/contra-indicações às terapias propostas, usar preferencialmente inibidores da DPP-4, que não neutros para o peso. Em último caso, usar com cautela as seguintes terapias: sulfonilureias de última geração (pelo menor risco de hipoglicemia), TZD ou insulina basal.

Escolhendo o antidiabético no paciente com imperiosa necessidade de minimizar hipoglicemia

Deve-se identificar o grupo de pacientes com alto risco de hipoglicemia e ajustar o alvo glicêmico para minimizar este risco. São considerados pacientes de alto risco para hipoglicemia aqueles com insuficiência renal, disfunções cognitivas e pacientes idosos. Sulfonilureias e insulinas estão associadas a um risco aumentado de hipoglicemia e não seriam preferíveis para pacientes nos quais este risco é uma preocupação. A metformina é a terapia de primeira linha nestes casos e quando o alvo de HBA1c não for atingido, pode-se optar por uma das seguintes:

• Inibidores da DPP-4, seguidos de inibidor de SGLT-2 ou TZD;
• Análogos dos receptores do GLP-1, seguidos de inibidor de SGLT-2 ou TZD;
• Inibidor de SGLT-2 (se função renal adequada), seguido de inibidores da DPP-4, análogos do GLP-1 ou TZD;
• TZD, seguido de inibidores da DPP-4, análogos do GLP-1 ou inibidor de SGLT-2;

Quando a meta glicêmica não for atingida com as terapias anteriores, usar com cautela as seguintes terapias: sulfonilureias de última geração ou insulinas basais com menores riscos de hipoglicemia (degludeca/glargina U300 < glargina U100/detemir < Insulina NPH).

Escolhendo o antidiabético no paciente com dificuldade financeira para aquisição da terapia

Uma consideração importante para a sociedade em geral e para muitos pacientes em particular é o custo dos medicamentos; sulfonilureias, pioglitazona e insulinas humanas recombinantes são terapias relativamente mais baratas, embora seus custos possam variar entre as regiões. Custos de aquisição à curto prazo, custo do tratamento à longo prazo e custo-efetividade devem ser considerados na tomada de decisão clínica. A metformina, neste contexto, também é droga de primeira linha e quando o alvo de HBA1c não for atingido, deve-se optar por outras terapias:

• Sulfonilureias, preferencialmente de última geração (pelo menor risco de hipoglicemia) seguidas de TZD (ou o contrário);

Quando não forem atingidas as metas, optar por insulinoterapia (insulina basal com menor custo de aquisição) ou considerar os inibidores da DPP-4 ou inibidores da SGLT-2 com menor custo de aquisição. Deve-se considerar o custo da droga em determinado país ou região. Em alguns países, as TZD são relativamente mais caras e os inibidores da DPP-4, relativamente mais baratos.

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Referências:

• Referência: Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018 Dec; 41(12): 2669-2701.