Manejo da anemia no perioperatório de cirurgia cardíaca

Recentemente foi publicado um consenso da American Heart Association sobre o manejo da anemia/deficiência de ferro no perioperatório de cirurgia cardíaca. A anemia perioperatória está consistentemente associada a maior morbidade e mortalidade após cirurgia cardíaca. Além disso, tanto a anemia quanto a transfusão de concentrado de hemácias são fatores independentes de pior prognóstico, reforçando que o objetivo do manejo perioperatório deve ser corrigir a anemia antes da cirurgia e reduzir a necessidade de transfusões. 

A principal causa de anemia pré-operatória é a deficiência de ferro, uma condição potencialmente reversível. Entretanto, poucos serviços avaliam essa condição antes da operação. 

Outro ponto importante é que a deficiência de ferro pode causar desfechos desfavoráveis mesmo na ausência de anemia. Entre 20% e 50% dos pacientes candidatos à cirurgia cardíaca apresentam deficiência de ferro com hemoglobina normal. Nesses pacientes, a deficiência de ferro está associada a estresse oxidativo miocárdico, remodelamento ventricular, insuficiência cardíaca, maior incidência de eventos cardiovasculares, maior tempo de internação e aumento da mortalidade. 

Assim, a dosagem isolada da hemoglobina é insuficiente para avaliação pré-operatória. Recomenda-se investigação sistemática da deficiência de ferro em todos os pacientes candidatos à cirurgia cardíaca, independentemente da presença de anemia, idealmente em tempo hábil para permitir tratamento antes do procedimento. 

Embora a definição da Organização Mundial da Saúde considere anemia como hemoglobina <13 g/dL nos homens e <12 g/dL nas mulheres, consensos recentes em pacientes cirúrgicos recomendam utilizar hemoglobina <13 g/dL para ambos os sexos como limiar para investigação pré-operatória, uma vez que esse ponto de corte identifica pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem da correção da anemia antes da cirurgia. 

Exames recomendados 

A avaliação laboratorial pré-operatória deve incluir: 

• Hemograma completo; 

• Ferritina sérica; 

• Saturação de transferrina (TSAT); 

• Proteína C reativa (PCR). 

Essa combinação permite diferenciar deficiência absoluta de ferro da deficiência funcional associada à inflamação. 

Critérios diagnósticos 

Na população geral: 

• Ferritina <30 µg/L: deficiência absoluta de ferro. 

• Ferritina entre 30 e 100 µg/L associada à PCR elevada: sugere deficiência funcional de ferro (anemia da inflamação). 

Em pacientes com insuficiência cardíaca, utilizam-se critérios mais sensíveis: 

• Ferritina <100 µg/L, ou 

• Ferritina entre 100 e 300 µg/L associada à TSAT <20%, caracterizam deficiência de ferro e indicam tratamento. 

Uma metanálise envolvendo mais de 3.300 pacientes com insuficiência cardíaca demonstrou que a correção da deficiência de ferro, independentemente da presença de anemia, reduziu hospitalizações recorrentes e morte cardiovascular em aproximadamente 25%. 

Em cirurgia cardíaca, um estudo prospectivo com 730 pacientes mostrou que a deficiência de ferro pré-operatória foi fator independente para aumento de eventos cardíacos, maior permanência hospitalar e mortalidade. 

Além disso, a circulação extracorpórea promove consumo adicional das reservas de ferro, agravando deficiências já existentes. 

Além da deficiência de ferro, outras causas potencialmente tratáveis de anemia devem ser investigadas antes da cirurgia cardíaca. Deficiências de vitamina B12 e ácido fólico são menos frequentes, porém podem comprometer a eritropoiese e reduzir a resposta ao tratamento com ferro ou agentes estimuladores da eritropoiese. Esses déficits são mais comuns em idosos, pacientes desnutridos, portadores de doenças crônicas e indivíduos com síndromes disabsortivas. correção é simples, com reposição oral de ácido fólico e vitamina B12 por via oral ou intramuscular, conforme a etiologia. 

Na maioria dos pacientes candidatos à cirurgia cardíaca, o ferro intravenoso é a estratégia preferencial para tratamento da deficiência de ferro. Isso ocorre porque muitos pacientes são avaliados poucos dias antes do procedimento, período insuficiente para que o ferro oral produza resposta hematológica significativa. O ferro intravenoso promove reposição mais rápida das reservas corporais, apresenta melhor tolerabilidade e maior previsibilidade de resposta.. 

Mesmo uma única infusão de ferro intravenoso pode aumentar significativamente as reservas de ferro. A eritropoiese é estimulada imediatamente após a reposição, embora a elevação da hemoglobina geralmente seja observada entre duas e quatro semanas, com incremento médio de 1 a 2 g/dL, podendo levar até seis a oito semanas para resposta completa. Recomenda-se repetir a hemoglobina após uma a duas semanas para avaliar a tendência inicial de resposta e reavaliar o tratamento após seis a oito semanas, quando possível. 

Inclusive quando a cirurgia é iminente, o tratamento pode trazer benefícios. Em um estudo randomizado envolvendo mais de 1.000 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, um protocolo de curta duração combinando ferro intravenoso, vitamina B12, ácido fólico e agente estimulador da eritropoiese reduziu a necessidade transfusional em aproximadamente uma unidade de concentrado de hemácias em comparação ao placebo. Dessa forma, a administração de ferro pode ser considerada mesmo próximo à data da cirurgia, sendo também indicada no pós-operatório quando persistir deficiência de ferro. 

Conservação sanguínea no intraoperatório 

Durante a circulação extracorpórea, a hemodiluição faz com que até 90% dos pacientes apresentem anemia intraoperatória. Tanto a anemia quanto a transfusão de concentrado de hemácias estão associadas a maior incidência de insuficiência renal aguda, acidente vascular cerebral, infecção, infarto do miocárdio e mortalidade. 

Por esse motivo, as diretrizes atuais recomendam estratégias transfusionais restritivas, utilizando limiares de hemoglobina em torno de 7,5 g/dL, em vez de estratégias liberais (9,0–9,5 g/dL), desde que a condição clínica permita. Durante a circulação extracorpórea, a decisão transfusional deve considerar não apenas o hematócrito (geralmente entre 18% e 24%), mas também marcadores de oferta de oxigênio tecidual, como monitorização da entrega de oxigênio e da saturação cerebral por espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS). 

Estratégias adicionais de Patient Blood Management 

Diversas medidas intraoperatórias possuem respaldo nas diretrizes para reduzir sangramento e transfusões: 

• uso de testes viscoelásticos point-of-care para orientar correção da coagulopatia; 

• checklists estruturados para avaliação de sangramento antes do fechamento cirúrgico; 

• reexploração precoce diante de critérios objetivos de sangramento; 

• recuperação intraoperatória de sangue (cell salvage), fortemente recomendada; 

• redução do volume de prime da circulação extracorpórea. 

Conclusão  

A anemia perioperatória é um importante fator de risco modificável em cirurgia cardíaca, estando associada a maior tempo de internação, complicações pós-operatórias e mortalidade. O diagnóstico e o tratamento precoces podem reduzir a necessidade de transfusões e otimizar o cuidado perioperatório. Embora terapias como ferro intravenoso e agentes estimuladores da eritropoiese aumentem a hemoglobina pré-operatória e diminuam as transfusões, ainda faltam evidências de que essas estratégias reduzam desfechos clínicos maiores, reforçando a necessidade de ensaios clínicos multicêntricos que avaliem seu impacto sobre mortalidade e complicações cardiovasculares.