Manejo contemporâneo da cardiomiopatia isquêmica: o que mudou?

A cardiomiopatia isquêmica (CMI) permanece uma das principais causas de insuficiência cardíaca (IC) e mortalidade cardiovascular. Embora os avanços no tratamento do infarto agudo do miocárdio tenham reduzido significativamente a mortalidade intra-hospitalar, aumentou o número de sobreviventes sob risco de progressão para IC crônica. 

Do ponto de vista fisiopatológico, a CMI representa um continuum no qual stunning, hibernação miocárdica e necrose podem coexistir, culminando em remodelamento ventricular adverso, fibrose e deterioração progressiva da função sistólica. Apesar da ausência de uma definição universal, a cardiomiopatia isquêmica é geralmente entendida como uma disfunção ventricular esquerda predominantemente relacionada à doença arterial coronariana (DAC). Importante destacar que esse conceito não exige um limiar específico de fração de ejeção nem a presença de dilatação ventricular, devendo ser encarado como um espectro que varia desde lesão isquêmica regional com discreta disfunção global até doença avançada com extensa fibrose e comprometimento sistólico grave. 

Recentemente, foi publicada uma revisão de estado da arte abordando os principais avanços diagnósticos e terapêuticos nessa condição. 

Abordagem diagnóstica 

Ainda não existem critérios padronizados capazes de distinguir de forma inequívoca uma cardiomiopatia isquêmica verdadeira de uma disfunção ventricular associada à DAC incidental (“bystander CAD”). Dessa forma, os autores propõem uma classificação fenotípica que diferencia três apresentações principais: cardiomiopatia impulsionada por isquemia/viabilidade, remodelamento pós-infarto dominado por cicatriz e fenótipo misto isquêmico-miopático. 

Nesse contexto, a imagem multimodal assume papel central ao permitir avaliação integrada de cicatriz, viabilidade, isquemia e remodelamento ventricular, contribuindo para estratificação de risco e tomada de decisão terapêutica. 

Embora muitos pacientes com disfunção sistólica ventricular sejam encaminhados diretamente para coronariografia invasiva visando excluir etiologia isquêmica, essa estratégia pode favorecer revascularizações desnecessárias, cujo benefício prognóstico permanece incerto. Por isso, a avaliação contemporânea deve integrar dados clínicos, anatômicos e funcionais, reconhecendo que nenhuma modalidade isolada é capaz de estabelecer definitivamente a relação causal entre uma estenose coronariana específica e a disfunção ventricular observada. 

Avaliação baseada em imagem 

O ecocardiograma transtorácico permanece o exame inicial para identificação da disfunção ventricular esquerda e avaliação etiológica. Entretanto, sua capacidade de definir transmuralidade da cicatriz, viabilidade miocárdica e isquemia residual é limitada. 

A escolha do método complementar deve ser guiada pela pergunta clínica. O ecocardiograma sob estresse é particularmente útil para avaliação de reserva contrátil; a ressonância magnética cardíaca (RMC) é a modalidade preferencial para caracterização tecidual, quantificação da cicatriz e diagnóstico diferencial entre cardiomiopatias isquêmicas e não isquêmicas; o PET oferece a avaliação mais abrangente da viabilidade miocárdica e do miocárdio hibernante; o SPECT permanece uma alternativa amplamente disponível para análise de perfusão, isquemia e carga cicatricial; a angiotomografia coronariana é útil na avaliação anatômica não invasiva; e a coronariografia invasiva deve ser reservada para pacientes com alta probabilidade de DAC obstrutiva, isquemia de alto risco ou quando a revascularização está sendo considerada. 

Do ponto de vista prognóstico, o conceito tradicional de viabilidade miocárdica vem sendo progressivamente revisitado. Em uma subanálise do STICH, a mortalidade em 10 anos e a melhora da fração de ejeção foram semelhantes independentemente da presença de miocárdio viável avaliado por ecocardiografia sob estresse ou SPECT. Em contrapartida, a RMC demonstrou valor prognóstico robusto, uma vez que tanto a presença de isquemia induzível quanto a extensão do realce tardio pelo gadolínio (LGE) predizem independentemente eventos cardiovasculares adversos. 

Além disso, dados observacionais sugerem que pacientes com menor carga cicatricial apresentam maior probabilidade de benefício funcional e prognóstico após revascularização, enquanto extensa fibrose miocárdica reduz substancialmente a chance de recuperação ventricular. Marcadores de lesão microvascular, particularmente a obstrução microvascular identificada pela RMC, também se associam a piores desfechos. 

Tratamento farmacológico 

A terapia medicamentosa orientada por diretrizes (GDMT) permanece a pedra angular do tratamento da cardiomiopatia isquêmica, especialmente em pacientes com FEVE ≤40%. 

Embora a maioria das evidências derive de populações mistas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), as quatro classes fundamentais mantêm papel central nesse cenário: IECA/BRA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas mineralocorticoides e inibidores do SGLT2. 

No estudo PARADIGM-HF, sacubitril/valsartana reduziu mortalidade e hospitalizações por insuficiência cardíaca em comparação ao enalapril. Entretanto, no PARADISE-MI, realizado precocemente após o infarto, não demonstrou superioridade em relação ao ramipril, sugerindo que o benefício pode variar conforme o estágio da doença e o substrato miocárdico. 

Betabloqueadores continuam sendo componentes essenciais da terapia, com benefício prognóstico demonstrado em estudos clássicos como CIBIS-II, MERIT-HF, CAPRICORN, COPERNICUS e SENIORS. Contudo, seu impacto em pacientes pós-infarto com FEVE preservada permanece controverso. 

Os antagonistas mineralocorticoides também apresentam evidências robustas. Eplerenona reduziu mortalidade no EPHESUS e no EMPHASIS-HF, enquanto espironolactona promoveu redução aproximada de 30% da mortalidade e de 35% das hospitalizações por insuficiência cardíaca no RALES. 

Da mesma forma, dapagliflozina e empagliflozina demonstraram reduções consistentes de eventos cardiovasculares e hospitalizações por insuficiência cardíaca nos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced, independentemente da etiologia da insuficiência cardíaca. 

Revascularização: o que aprendemos com STICH e REVIVED? 

Historicamente, a revascularização foi considerada um dos pilares do tratamento da cardiomiopatia isquêmica sob a premissa de que a restauração do fluxo coronariano resultaria em melhora da função ventricular e da sobrevida. Entretanto, os estudos contemporâneos desafiaram essa visão simplificada. 

No STICH, pacientes com FEVE ≤35% e DAC passível de cirurgia foram randomizados para CABG associada à terapia clínica otimizada ou tratamento clínico isolado. Embora a análise inicial não tenha demonstrado redução significativa da mortalidade, a extensão do estudo (STICHES) mostrou redução sustentada da mortalidade total (HR 0,84), mortalidade cardiovascular (HR 0,79) e hospitalizações cardiovasculares após seguimento mediano de quase 10 anos. 

Esses resultados sugerem que o benefício da cirurgia não decorre necessariamente da recuperação do miocárdio hibernante, mas possivelmente da proteção mais duradoura contra reinfarto, progressão da doença coronariana e eventos isquêmicos futuros. 

Por outro lado, o REVIVED-BCIS2 avaliou PCI associada à GDMT em pacientes com FEVE ≤35%, DAC extensa e viabilidade documentada. Apesar de elevadas taxas de revascularização completa, não houve redução de mortalidade, hospitalizações por insuficiência cardíaca ou melhora significativa da função ventricular. 

Os autores atribuem esses resultados a fatores como remodelamento irreversível, identificação imperfeita de miocárdio recuperável e ao próprio efeito de remodelamento reverso promovido pela terapia medicamentosa contemporânea. 

A aparente discrepância entre STICH/STICHES e REVIVED deve ser interpretada à luz de diferenças importantes de população, modalidade de revascularização, duração do seguimento e intensidade da terapia médica. Enquanto o STICH avaliou pacientes mais jovens e elegíveis para cirurgia em uma era pré-GDMT moderna, o REVIVED recrutou pacientes mais idosos, estáveis e intensamente tratados. 

A principal mensagem é que a presença de viabilidade miocárdica não deve ser utilizada isoladamente como critério para revascularização. A decisão deve integrar carga isquêmica, extensão da cicatriz, anatomia coronariana e possibilidade de revascularização completa e durável. 

Apesar de diversos estudos observacionais sugerirem melhor sobrevida e menor incidência de hospitalizações por insuficiência cardíaca com CABG em comparação à PCI, especialmente em diabéticos, pacientes com FEVE reduzida, doença multiarterial ou tronco de coronária esquerda, ainda não existe estudo randomizado comparando diretamente as duas estratégias nessa população. 

Dispositivos e complicações arrítmicas 

Os estudos MADIT-I, MADIT-II e SCD-HeFT estabeleceram o cardiodesfibrilador implantável (CDI) como estratégia eficaz de prevenção primária da morte súbita em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e FEVE severamente reduzida, fundamentando as recomendações atuais de classe I. 

Embora não existam estudos dedicados exclusivamente à terapia de ressincronização cardíaca (TRC) em cardiomiopatia isquêmica, pacientes isquêmicos parecem apresentar menor grau de remodelamento reverso em comparação aos portadores de cardiomiopatia não isquêmica, provavelmente devido à maior carga de fibrose. Ainda assim, a TRC permanece indicada em pacientes selecionados com FEVE reduzida, sintomas persistentes e QRS alargado. 

Evidências recentes também apoiam uma estratégia mais precoce de ablação para taquicardia ventricular recorrente. Nos estudos VANISH e VANISH-2, a ablação reduziu significativamente eventos arrítmicos recorrentes em comparação à intensificação da terapia antiarrítmica. 

Insuficiência mitral secundária isquêmica 

A insuficiência mitral secundária isquêmica constitui marcador independente de pior prognóstico. Nos estudos de M-TEER, entre 43% e 61% dos pacientes apresentavam cardiomiopatia isquêmica. 

No COAPT, o procedimento reduziu hospitalizações por insuficiência cardíaca em 47% e mortalidade em 38% aos dois anos. Em contraste, o MITRA-FR não demonstrou benefício significativo, provavelmente em função de diferenças na seleção dos pacientes, gravidade da regurgitação mitral, grau de remodelamento ventricular e otimização da terapia clínica. 

Metanálises subsequentes confirmaram redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, embora sem benefício consistente em mortalidade isolada. 

As diretrizes ESC/EACTS 2025 recomendam decisão individualizada por Heart Team. Em pacientes submetidos à CABG, a correção cirúrgica da insuficiência mitral pode ser realizada concomitantemente. Em pacientes com DAC menos complexa, pode-se optar por PCI seguida de reavaliação e eventual M-TEER. 

Perspectivas futuras 

Persistem importantes lacunas de evidência, especialmente em relação à estratégia ideal de revascularização. O estudo STICH 3.0 deverá avaliar diretamente CABG versus PCI em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e FEVE gravemente reduzida. Paralelamente, os estudos RESTORE-PCI e IMPROVE-ICMP investigarão se a PCI guiada por fisiologia coronariana e imagem intracoronária pode melhorar desfechos clínicos e remodelamento ventricular. 

Outra área de interesse crescente é a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada associada à DAC. Apesar da elevada prevalência de doença coronariana nessa população, ainda não existem estudos randomizados específicos, lacuna que poderá ser parcialmente preenchida pelo estudo REPRIEVED. 

Conclusão 

A cardiomiopatia isquêmica deve ser entendida como uma síndrome heterogênea cuja abordagem exige integração entre fenotipagem por imagem, anatomia coronariana, substrato miocárdico e risco clínico. A GDMT permanece a intervenção com benefício prognóstico mais consistente, enquanto a revascularização deve ser individualizada. Atualmente, CABG possui o suporte prognóstico mais robusto em pacientes adequadamente selecionados, ao passo que a PCI não demonstrou benefício prognóstico inequívoco na presença isolada de viabilidade miocárdica. Assim, a estratégia contemporânea pode ser resumida em três pilares: GDMT otimizada, uso apropriado de dispositivos e revascularização baseada em substrato e contexto clínico, e não apenas em anatomia coronariana.