Imagine o seguinte cenário clínico: paciente de 44 anos, com diagnóstico recente de IAM e angioplastia na porção proximal da artéria descendente anterior, já de alta e em uso de dupla antiagregação plaquetária. Na primeira semana após a alta, desenvolve febre alta súbita, cefaleia, mialgia e exantema. No 6º dia, evolui com equimoses e procura o serviço de emergência. Os exames confirmam dengue e mostram plaquetopenia de 50.000/mm³.
O que fazer quanto à estimativa de risco de sangramento? Devemos suspender a dupla antiagregação, apesar do alto risco trombótico pela angioplastia recente?
Por que a dengue complica o manejo antitrombótico?
O manejo da anticoagulação e da antiagregação em pacientes com dengue associada à plaquetopenia é desafiador, pois as evidências disponíveis ainda são insuficientes e não existem ensaios clínicos randomizados relevantes sobre o tema. Para ajudar nesse cenário, recentemente foi publicado o Posicionamento sobre o Manejo de Antitrombóticos e Anticoagulantes em Dengue – 2026, nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
Saiba mais: Manejo da dengue em pacientes que usam antitrombóticos e antiagregantes
Quais fatores aumentam o risco hemorrágico na dengue?
Sobre a dengue, alguns pontos importantes são lembrados:
- Existem três fases clínicas: febril, crítica e recuperação. A fase crítica é a que está associada ao maior risco de choque e sangramentos.
- O risco de sangramentos é justificado por três fatores: trombocitopenia, disfunção plaquetária e lesão endotelial, relacionada à inflamação sistêmica mediada por citocinas inflamatórias.
- O risco hemorrágico é maior entre o terceiro e o sétimo dia da infecção.
- O risco de complicações vai além de sangramentos. Existe aumento do risco cardiovascular, incluindo miocardite, arritmias, distúrbios de condução e insuficiência cardíaca.
- Na avaliação laboratorial, o posicionamento reforça a importância de seriar hemograma, transaminases, função renal e testes de coagulação. Plaquetopenia importante, leucopenia e aumento do hematócrito são marcadores associados à gravidade da doença. O teste de antígeno NS1 é ferramenta útil para confirmação diagnóstica precoce, especialmente nos primeiros dias da infecção.
Como manejar antiplaquetários na dengue?
Na prática, a grande dificuldade é equilibrar o risco de sangramento com o receio de trombose, especialmente nos pacientes submetidos recentemente à angioplastia.
Pacientes com histórico recente de angioplastia com stent há menos de 30 dias representam o grupo de maior risco trombótico. Nesses casos, recomenda-se manter dupla antiagregação diante de plaquetopenia acima de 30.000/mm³, dando-se preferência ao clopidogrel como inibidor de P2Y12.
Já em indivíduos com angioplastia com stent implantado há mais de 30 dias, pode-se suspender o AAS e manter apenas o inibidor de P2Y12 no caso de plaquetopenia entre 30.000 e 100.000/mm³.
Saiba mais: Terapia antitrombótica na dengue: como manejar?
Como manejar anticoagulantes na dengue?
Em pacientes que usam anticoagulantes, o posicionamento recomenda manter anticoagulação apenas quando não houver sangramento ativo e a plaquetometria estiver acima de 50.000/mm³.
Em indivíduos de alto risco trombótico, como portadores de prótese valvar mecânica, fibrilação atrial com CHA2DS2-VASc elevado ou trombo recente, os autores sugerem substituição temporária dos anticoagulantes orais por heparina não fracionada quando as plaquetas estiverem entre 30.000 e 50.000/mm³. Essa recomendação se baseia na reversibilidade mais rápida e na menor meia-vida da heparina.
O que fazer em caso de sangramento?
No caso de sangramentos moderados ou graves, a recomendação é indicar internação, suspensão imediata dos antitrombóticos e correção de distúrbios associados.
No caso da varfarina, deve-se promover a reversão com complexo protrombínico e vitamina K. No caso dos anticoagulantes diretos, quando disponíveis, recomenda-se o uso de antídotos específicos, como idarucizumabe para dabigatrana e andexanet alfa para inibidores do fator Xa.
Quando reintroduzir antitrombóticos?
O posicionamento orienta que antiplaquetários e anticoagulantes sejam reintroduzidos na fase de recuperação clínica, após estabilização hemodinâmica, ausência de sangramento e recuperação adequada da contagem plaquetária.
O artigo ainda cita o potencial uso de métodos viscoelásticos, como ROTEM, para auxiliar decisões em pacientes complexos e de alto risco trombótico.
Mensagem prática
A estratificação de risco hemorrágico e o manejo clínico de pacientes em uso de antitrombóticos não são simples e exigem avaliação individualizada. De forma geral, a contagem plaquetária isoladamente não deve ser utilizada como único critério decisório.
Situações de maior gravidade, como sangramento moderado a importante ou plaquetopenia < 30.000/mm³, representam cenários de alto risco hemorrágico e geralmente indicam suspensão temporária da terapia antitrombótica, independentemente do risco trombótico basal.
Por outro lado, em pacientes sem sangramento ativo e com plaquetas > 50.000/mm³, recomenda-se manutenção da anticoagulação. Já nos indivíduos com plaquetas > 100.000/mm³, em geral é possível manter a terapia antiagregante plaquetária.
Autoria
Ivson Braga
Conteudista médico na Afya. Formado em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Residência em Cardiologia pela Universidade de Pernambuco (UPE). Professor universitário e coordenador da Residência em Cardiologia.
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