Hoje nosso texto especial é sobre Malária, em atenção ao dia mundial de combate à doença em 25 de abril. Tema comum na graduação, o foco aqui é colocar os pontos principais para você guardar e fazer uma rápida revisão no seu plantão.
Quando suspeitar?
Em todo paciente febril proveniente de área de risco – região Amazônica (Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins), África subsaariana, América Central, Ásia (sul e sudeste) e Oceania (especialmente Indonésia, Filipinas e vizinhança). Atenção aos pacientes que não aferirem febre, mas reportarem sintomas como sudorese profusa, “tremores” (calafrios) e/ou presença de anemia.
O que fazer?
Há dois caminhos paralelos – investigar e tratar. Vamos começar pela investigação, mas lembre-se que no paciente com sinais de gravidade – leia-se “disfunção orgânica” – é necessário começar tratamento empírico enquanto os exames estão em andamento.
O primeiro passo investigativo é realizar o exame da gota espessa. O ideal é enviar o material para um laboratório com experiência na área, como a FioCruz no RJ, mas há laboratórios privados habilitados para o exame. A gota espessa permite o diagnóstico e a estimativa da parasitemia, um dos marcadores de gravidade da doença.
Quando encontram-se parasitas, o segundo passo é o esfregaço “delgado” (ou distendido), que ajuda a identificar a espécie de Plasmodium, etapa importante para guiar o tratamento e estimar o prognóstico. Além desses testes clássicos, atualmente temos kits de detecção rápida da malária, os quais inclusive permitem diferenciar o P.falciparum (+grave e com maior resistência antimicrobiana) das demais espécies.
Esses testes são baseados na detecção por anticorpos monoclonais das proteínas Pf-HRP2 e da enzima desidrogenase láctica (pDHL). Exemplos de nomes comerciais são ParaCheck-Pf, Malar-Check, ICT-PfPv e OptiMal. E, por fim, há ainda a possibilidade de detecção do Plasmodium por PCR do material genético.
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Estadiamento
Ao contrário de um câncer, o objetivo aqui é determinar se há sinais de gravidade (tabela 1). Em geral, P.falciparum é o agente responsável, mas P.vivax pode causar malária grave principalmente quando um adulto de área não endêmica é contaminado (lembrem-se que as reinfecções, comuns nas áreas endêmicas, podem até mesmo ser assintomáticas!). Dicas:
- Peça hemograma, bioquímica e hepatograma.
- Colete uma gasometria com lactato e monitore diurese.
- Esteja atento aos sinais de perfusão e ao nível de consciência.
- Realize radiografia de tórax.
Tabela 1: sinais de gravidade na malária.
| Hiperpirexia | > 41º C |
| Rebaixamento do nível de consciência | Glasgow < 11 (adultos) |
| Prostração | Incapacidade para sentar, andar ou ficar de pé sem ajuda |
| Múltiplas convulsões | > 2 convulsões/24h |
| Acidose | BE < -8, HCO3 < 15 mEq/L, lactato ≥ 5 mmol/L |
| Vômitos | Se intensos e repetidos |
| Hipoglicemia | < 40 mg/dl |
| Anemia grave | Hemoglobina < 7 g/dl e/ou hematócrito < 20% |
| Insuficiência renal | Oligúria, Creatinina > 3 mg/dl, Ureia > 56 mg/dl |
| Icterícia | Bilirrubina total > 3 mg/dl com parasitemia > 100 mil/mm³ |
| Edema pulmonar | Dispneia, FR > 30 irpm e SatO2 < 92%, com crepitações no exame físico OU por radiografia |
| Sangramento importante | Recorrente ou prolongado, podendo ser de mucosa, sítio de punção ou gastrointestinal |
| Choque | Compensado: enchimento capilar ≥ 3seg sem hipotensão
Descompensado: PAS < 80 mmHg com sinais de má perfusão |
| Hiperparasitemia | P.falciparum > 10% ou > 500 mil/mm³ |
Defina o tratamento
O raciocínio investigativo dependerá da correta identificação da espécie de Plasmodium. Caso não seja possível, a gravidade do paciente ditará a intensidade do tratamento.
Esquema para malária sem gravidade, P.vivax e P.ovale:
| Cloroquina 150 mg | Primaquina 15 mg | |
| Dia 1 | 4 | 2 |
| Dia 2 | 3 | 2 |
| Dia 3 | 3 | 2 |
| Dias 4 ao 7 | x | 2 |
Esquema para malária sem gravidade, P.falciparum:
| Artemeter 20 mg + Lumefantrina 120 mg | Primaquina 15 mg | |
| Dia 1 | 04 cp 12/12h | 3 cp |
| Dia 2 | 04 cp 12/12h | x |
| Dia 3 | 04 cp 12/12h | x |
Para opções sobre infecção mista falciparum/vivax e esquemas alternativos, consulte manual do Ministério da Saúde.
Esquema para malária grave, P.falciparum:
- Artesunato : 2,4 mg/kg (dose de ataque) por via endovenosa, seguida de 1,2 mg/kg administrados após 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida, manter uma dose diária de 1,2 mg/kg durante 6 dias. Se o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, por via oral.
- Clindamicina: 20 mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias, por 7 dias. Cada dose deverá ser diluída em solução glicosada a 5% (1,5 ml/kg de peso) e infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, por via oral.
O artemeter e a quinina são alternativas ao artesunato e as doses podem ser consultadas no manual do Ministério da Saúde.
Referências:
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