IVUS, OCT ou angiografia em lesões coronárias complexas

Como orientação para a intervenção coronária percutânea (ICP), a angiografia coronariana planar apresenta limitações relevantes na avaliação da morfologia da doença. Além disso, é insuficiente para avaliar adequadamente os desfechos imediatos do procedimento, como aposição doshastes, dissecções de borda, subexpansão e outras complicações locais. 

Ensaios clínicos randomizados demonstraram benefícios significativos da ICP guiada por imagem intracoronária em comparação com a orientação exclusiva por angiografia, especialmente em cenários anatômicos complexos. No entanto, ainda não está esclarecido se esses benefícios são consistentes entre os diversos subgrupos de lesões coronárias complexas que servem como critérios de inclusão em muitos ensaios contemporâneos. 

Nesse contexto, foi publicada no JACC uma revisão sistemática abrangente e uma meta-análise em rede para avaliar o impacto da ICP guiada por ultrassom intravascular (IVUS) e da PCI guiada por tomografia de coerência óptica (OCT) na redução de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), em comparação com a PCI guiada por angiografia, em diferentes subconjuntos de lesões coronárias complexas. 

O desfecho de eficácia foi MACE, definido como um desfecho composto de mortalidade por todas as causas ou cardiovascular, infarto do miocárdio do vaso-alvo e revascularização do vaso-alvo.  

Ao final, 17 ensaios clínicos randomizados foram incluídos na meta-análise em rede, totalizando 13.751 pacientes. Na população agrupada, 71,5% dos pacientes eram homens e a idade média ponderada foi de 71,2 anos. A duração média ponderada do seguimento foi de 26,4 meses. 

A incidência de MACE foi relatada em 17 estudos envolvendo 13.751 pacientes, com um total de 1.196 eventos.  

Seis estudos incluíram 1.360 pacientes com lesões de tronco da coronária esquerda, com 191 eventos, correspondendo a uma incidência de 14,0%. Em comparação com a ICP guiada por angiografia, tanto a orientação por IVUS quanto por OCT reduziram significativamente a incidência de MACE. Não foi observada diferença significativa entre IVUS e OCT. 

Seis estudos analisaram pacientes com oclusões coronárias totais crônicas, totalizando 1.406 pacientes e 135 eventos, correspondendo a 9,6%. A orientação por IVUS reduziu significativamente a incidência de MACE, enquanto a orientação por OCT não atingiu significância estatística. Não houve diferença significativa entre IVUS e OCT. 

Lesões em bifurcação foram relatadas em cinco estudos, envolvendo 3.191 pacientes e 292 eventos, correspondendo a uma incidência de 9,1%. Em comparação com a ICP guiada por angiografia, tanto IVUS quanto OCT reduziram significativamente a incidência de MACE. Não houve diferença significativa entre IVUS e OCT. 

Lesões moderada e severamente calcificadas foram relatadas em cinco estudos, envolvendo 1.374 pacientes e 149 eventos, correspondendo a uma incidência de 10,8%. Nesse cenário, tanto IVUS quanto OCT reduziram significativamente a incidência de MACE. Não houve diferença significativa entre IVUS e OCT. 

Seis estudos avaliaram lesões coronárias longas, envolvendo 6.460 pacientes e 460 eventos, correspondendo a uma incidência de 7,1%. Tanto IVUS quanto OCT reduziram significativamente a incidência de MACE em comparação com a orientação por angiografia. Não houve diferença significativa entre IVUS e OCT. 

Seis estudos incluíram 3.993 pacientes com doença coronária multiarterial e 358 eventos, correspondendo a uma incidência de 9,0%. Tanto IVUS quanto OCT reduziram significativamente a incidência de MACE em comparação com a ICP guiada por angiografia. Não houve diferença significativa entre IVUS e OCT. 

Sendo assim, essa metanálise mostrou que a orientação por imagem intracoronária esteve consistentemente associada a uma menor incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores em comparação com a orientação exclusiva por angiografia. O impacto da orientação tanto por IVUS quanto por OCT nos desfechos foi semelhante, sem diferenças significativas entre essas modalidades para o desfecho composto de MACE. 

O estudo não foi desenhado para determinar os mecanismos pelos quais a imagem intracoronária reduz MACE. Estudos prévios demonstraram que a imagem intracoronária permite avaliação precisa da morfologia da placa e das dimensões do vaso, além de avaliar a adequação da preparação da lesão antes do implante do stent e otimizar a seleção e a expansão do stent. 

A identificação por imagem de subexpansão do stent, má aposição e dissecções de borda após a ICP possibilita correção imediata e otimização do procedimento. No contexto de lesões coronárias complexas, que apresentam maiores taxas de eventos adversos precoces e tardios, o planejamento preciso e a avaliação adequada dos resultados imediatos do procedimento tornam-se ainda mais importantes. 

Limitações 

Este estudo apresenta limitações inerentes à heterogeneidade dos ensaios incluídos, uma vez que alguns trabalhos reportaram dados estratificados por tipo de lesão apenas para desfechos compostos, restringindo análises mais detalhadas de subgrupos específicos. Além disso, foram incluídos estudos com diferentes gerações de stents farmacológicos, e mudanças ao longo do tempo nas técnicas de implante e recomendações podem ter contribuído para variabilidade nos resultados. As definições de lesão complexa, de MACE e as populações estudadas variaram entre os ensaios, e a ausência de randomização estratificada por tipo de lesão limita a generalização dos achados. O estudo focou exclusivamente no desfecho composto de MACE, sem análise individual de seus componentes ou de trombose de stent. Lesões de reestenose intra-stent foram excluídas devido à escassez de evidência randomizada estratificada por modalidade de imagem e à heterogeneidade entre estudos. Informações detalhadas sobre estratégias técnicas, como o uso de um ou dois stents em bifurcações, não estavam consistentemente disponíveis.  

Conclusão 

Em pacientes com lesões coronárias complexas, tanto a ICP guiada por OCT quanto a ICP guiada por IVUS reduzem a incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores em comparação com a ICP guiada apenas por angiografia. Esses achados foram consistentes em diversos tipos de anatomias coronárias complexas, incluindo oclusões totais crônicas, doença de tronco da coronária esquerda, lesões em bifurcação, doença coronária multiarterial, lesões longas e lesões moderada e severamente calcificadas, apoiando o uso rotineiro da orientação por imagem intracoronária nos casos de lesões de alto risco.