Insuficiência mitral: o que há de novo

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Ano passado fizemos um texto com as novidades da diretriz de regurgitação mitral (IM). Agora em 2018, a JACC publicou um novo artigo de revisão com os pontos principais da doença.

Uma vez que você saiba que o paciente tem IM, o primeiro passo é determinar a etiologia. A IM pode ser:

• Primária: há lesão no aparelho valvar e/ou subvalvar
• Secundária: a IM ocorre por dilatação do anel, consequente à dilatação da cavidade ventricular. É mais comum no cenário de ICFER.

O exame fundamental nesta etapa é o ecocardiograma. Como a valva mitral é uma estrutura posterior, o transesofágico é superior ao transtorácico na acurácia diagnóstica. Em países desenvolvidos, como os EUA e a Europa Ocidental, a degeneração mixomatosa e a calcificação senil são as duas causas mais comuns de IM, enquanto que no Brasil a etiologia reumática ainda é bastante comum.

Após a determinação da causa da IM, o próximo passo é quantificar a gravidade da regurgitação. O ECO continua sendo sua principal ferramenta, mas ao contrário das lesões estenóticas, na regurgitação há mais de um método que pode ser utilizado e os resultados entre eles por vezes são diferentes. Como o US é um exame operador-dependente, é fundamental que nos casos duvidosos ou difíceis haja um ecocardiografista com experiência em lesão valvar.

Os parâmetros indicativos de gravidade são:

1. História: CF III ou IV
2. Exame físico: ictus aumentado e desviado; sopro holossistólico > 3+; sopro diastólico similar ao ruflar devido ao hiperfluxo átrio-ventricular
3. ECG e Rx tórax: aumento área cardíaca, hipertrofia VÊ
4. Ecocardiograma:

a. Fluxo reverso nas veias pulmonares
b. Largura e tamanho do jato regurgitante
c. Vena contracta > 0,7cm
d. RVol > 60 ml/batimento (volume regurgitante)
e. RF > 50% (regurgitant fraction)
f. EROA > 0,4 cm2 (effective regurgitant orifice area)

A RM e a ventriculografia por hemodinâmica são eventualmente usadas, mas ainda como forma complementar ao ECO.

Ciente que se trata de uma IM grave, as principais informações agora são a presença ou não de disfunção ventricular (VE) e se a lesão valvar é passível de reparo (plastia). Isso porque há vários trabalhos mostrando que uma vez que o processo de remodelamento ventricular começa, fica difícil reverter com a cirurgia e o prognóstico do paciente é pior. Por outro lado, estes mesmos trabalhos mostram que a cirurgia pode ser benéfica se houver IM grave e a função do VE estiver preservada.

O seguintes parâmetros influenciam a necessidade ou não de troca valvar.

• Folheto: a plastia é mais fácil no folheto posterior
• Calcificação: quanto mais, pior para plastia
• Dilatação do anel: se muito dilatado, a plastia fica comprometida
• Morfologia: valva perfurada ou reumática são de plastia difícil

O artigo destaca a indicação de cirurgia em um paciente assintomático, com tamanho e função do VE normais, mas presença de IM grave. Esta indicação tem benefício se a cirurgia for o reparo ou plastia valvar. A preservação do aparelho subvalvar e a não-necessidade de anticoagulação são as principais vantagens do método. Por outro lado, a troca valvar continuaria indicada apenas no paciente com IM grave e FE < 60% e/ou dilatação (VE sistólica > 40 mm).

E o mitraclip? O artigo coloca sua indicação nos pacientes com IM grave e disfunção avançada do VE e/ou alto risco cirúrgico, para os quais uma cirurgia convencional não pode ser feita pelo alto risco de morte. Da mesma forma que na plastia, é necessária a avaliação anatômica da valva a fim de determinar se ela é passível de tratamento com mitraclip. Os fatores levados em consideração são o grau de calcificação, a área e o gradiente mitral, e o grau de flail dos folhetos.

E a IM de causa secundária, isto é, por dilatação do VE? É dividida em dois grupos:

1. Miocardiopatia dilatada: o tratamento é clínico, conforme evolução da ICFER.
2. Isquêmica: há dúvida se o paciente com disfunção grave e isquemia e/ou viabilidade residual se beneficiaria de intervenção na mitral junto da cirurgia de revascularização. Há mais dúvida ainda se o mitraclip beneficiaria este tipo de paciente. Para estes cenários, o artigo fala em “considerar”a plastia mitral caso o paciente realize a cirurgia de revascularização.

Referências:

• Mitral Valve Regurgitation in the Contemporary Era. Abdallah El Sabbagh, Yogesh N.V. Reddy, Rick A. Nishimura. JACC: Cardiovascular Imaging Apr 2018, 11 (4) 628-643; DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.01.009