Infarto com supra: é seguro omitir Aspirina antes da angioplastia primária?

A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com Aspirina e um inibidor de P2Y12 é o tratamento padrão após intervenção coronária percutânea (ICP) e deve ser mantida por pelo menos 12 meses após episódio de síndrome coronariana aguda (SCA) em pacientes sem risco alto de sangramento. 

Avanços na tecnologia dos stents e imagem intravascular têm reduzido cada vez mais o risco de complicações e proporção de eventos isquêmicos e, como a DAPT aumenta o risco de sangramento, alguns estudos randomizados avaliaram abreviar o seu tempo para 1 a 3 meses, seguido de monoterapia com um inibidor de P2Y12. Os resultados mostraram menor risco de sangramento sem aumento de eventos isquêmicos comparado a DAPT pelo tempo habitual. 

Nos pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM SST) a maior parte das complicações isquêmicas e de sangramento ocorrem precocemente após a ICP. Assim, foi feito o estudo PREMIUM, um estudo iniciado por investigador, multicêntrico, aberto e randomizado, realizado no Japão, com objetivo de comparar terapia apenas com Prasugrel em relação a DAPT. 

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Métodos do estudo e população envolvida 

Foram incluídos pacientes com 18 anos ou mais que tinham IAM SST com até 12 horas do início dos sintomas, indicação de ICP com stent farmacológico e que eram candidatos a DAPT por 12 meses. Os pacientes eram randomizados para receber monoterapia com Prasugrel em baixa dose ou DAPT por 12 meses. 

No grupo DAPT o paciente recebia Aspirina na dose de ataque de 162 a 200 mg e Prasugrel na dose de 20 mg. A dose de manutenção da Aspirina era 81 a 100 mg 1 vez ao dia, e do Prasugrel 3,75 mg 1 vez ao dia por 12 meses. Nos pacientes com alto risco de sangramento e uso de DAPT a Aspirina era suspensa após 3 meses e o inibidor de P2Y12 mantido. 

O desfecho primário era composto por morte de qualquer causa, acidente vascular cerebral (AVC) ou IAM em 12 meses. O desfecho secundário maior era sangramento maior (BARC 3 ou 5) em 12 meses. 

Resultados da comparação entre monoterapia e DAPT

Foram incluídos 1109 pacientes no grupo monoterapia e 1107 no grupo DAPT. A aderência foi maior que 80% nos dois grupos e as características dos pacientes eram semelhantes, sendo a idade média 69,4 anos, 76,6% do sexo masculino, 38,5% diabéticos e 35,9% com alto risco de sangramento. Doença multiarterial foi encontrada em 41,8% dos pacientes e ICP estagiada foi feita em 23,4%. 

Em 12 meses o desfecho primário ocorreu em 124 pacientes do grupo monoterapia e 94 do grupo DAPT, não sendo atingidos os critérios de não inferioridade. Sangramento maior ocorreu em 61 pacientes do grupo monoterapia e em 92 do grupo DAPT. Eventos adversos graves ocorreram em 17,2% do grupo monoterapia e em 16,5% do grupo DAPT. 

Interpretação dos resultados e implicações para o tratamento

Neste estudo randomizado com pacientes que tiveram IAM SST e foram submetidos a ICP, a omissão da Aspirina no tratamento inicial e utilização de apenas um antiagregante, o Prasugrel em dose baixa, não foi não inferior a DAPT e parece ter sido associado a menor ocorrência de sangramento. 

A ocorrência de trombose de stent foi semelhante entre os grupos, mas IAM, tanto periprocedimento quanto espontâneo, foi maior no grupo que usou monoterapia. Uma explicação possível é a ativação plaquetária amplificada após o procedimento de ICP. 

Esse estudo teve diversas limitações, porém reforça que a utilização da DAPT permanece de extrema importância para proteção isquêmica na fase inicial do IAM SST, não sendo seguro não utilizá-lo.