Imagem intracoronariana na angioplastia complexa: o que mostrou o RENOVATE?

Do ponto de vista prático, o uso de métodos de imagem cardiovascular, como ultrassom intravascular (USIV) e tomografia de coerência óptica (OCT), fornece detalhes importantes da placa aterosclerótica, contribuindo para o planejamento pré-angioplastia e a avaliação da qualidade pós-procedimento, principalmente diante de cenários com anatomia coronariana mais complexa, como tronco da coronária esquerda, oclusões totais crônicas e lesões longas.

Apesar dessas vantagens, a maioria dos ensaios clínicos randomizados de imagem intracoronariana em lesões complexas foi pequena e não teve poder estatístico para avaliar desfechos clínicos mais relevantes. Outros trabalhos, nesse mesmo contexto, avaliaram seguimentos de curta duração.

Como foi conduzido o RENOVATE-COMPLEX-PCI?

O estudo RENOVATE-COMPLEX-PCI (Randomized Controlled Trial of Intravascular Imaging Guidance versus Angiography-Guidance on Clinical Outcomes After Complex Percutaneous Coronary Intervention) avaliou se a angioplastia guiada por imagem intravascular poderia oferecer melhores desfechos clínicos em comparação com a angioplastia guiada apenas por angiografia em pacientes com lesões coronarianas complexas.

Publicado em 2023, este trabalho mostrou que, no seguimento mediano de 2,1 anos, a angioplastia guiada por imagem intravascular foi associada a menor ocorrência do desfecho primário: 7,7% versus 12,3%; HR 0,64; IC 95% 0,45-0,89; P = 0,008. Recentemente, foi publicada a análise de seguimento de 5 anos do estudo.

O RENOVATE-COMPLEX-PCI foi um ensaio clínico multicêntrico coreano, randomizado e prospectivo. Foram randomizados 1.639 pacientes com lesões coronarianas complexas, incluindo bifurcações verdadeiras, oclusões totais crônicas, lesões de tronco de coronária esquerda desprotegido, lesões longas, com stents ≥ 38 mm, e abordagens multivasculares. Os participantes foram distribuídos em proporção 2:1 para angioplastia guiada por imagem ou por angiografia.

O desfecho primário foi falha do vaso-alvo, definido como composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio relacionado ao vaso-alvo ou revascularização do vaso-alvo guiada por clínica.

Quais foram os resultados em 5 anos?

Os resultados foram favoráveis para a abordagem guiada por métodos de imagem. Ao final da mediana de 5,3 anos, o desfecho primário ocorreu em 10,5% dos pacientes no grupo guiado por imagem e em 14,9% no grupo angiografia, uma redução de risco estatisticamente significativa (HR 0,68; P = 0,009).

Quanto à prevenção da trombose do stent, foi evidenciada uma redução importante no grupo da angioplastia guiada por imagem, com quase erradicação do evento: 0,1% versus 0,7%.

Quando observados os desfechos duros isoladamente, o cenário continuou favorável:

• morte cardíaca ou infarto relacionado ao vaso-alvo: 7,6% versus 10,7% (HR 0,68; IC 95% 0,48-0,96; P = 0,029);
• falha do vaso-alvo excluindo infarto do miocárdio: 8,1% versus 11,3% (HR 0,68; IC 95% 0,49-0,96; P = 0,027).

O estudo não conseguiu demonstrar redução isolada de morte cardíaca (P = 0,090), infarto do miocárdio (P = 0,290) ou revascularização do vaso-alvo (P = 0,180).

Em quais subgrupos o benefício foi mais evidente?

O benefício da imagem intracoronariana foi consistente em praticamente todos os subgrupos avaliados, com maiores ganhos nos casos de oclusões totais crônicas e lesões difusas.

Em pacientes com doença coronariana estável, houve tendência de benefício mais pronunciado do que naqueles com síndrome coronariana aguda. Na análise temporal, os benefícios observados nos primeiros 2 anos foram preservados ao longo do seguimento de 5 anos.

O que esses dados mudam na prática?

Pelo que as evidências apontam, o uso da imagem intracoronariana durante a angioplastia não apenas contribui para o refinamento do trabalho do intervencionista, como também se traduz em benefícios clínicos importantes em curto e médio prazos.

Em outras palavras, a avaliação detalhada da doença aterosclerótica ajuda na otimização do procedimento e na obtenção de sucesso angiográfico, com menores taxas de falha, possivelmente pela prevenção de neoaterosclerose, reestenose de borda e trombose tardia.

O seguimento de cinco anos do RENOVATE-COMPLEX-PCI reforça a recomendação do uso de imagem intracoronariana em lesões complexas, já presente nas diretrizes mais recentes.