IAM tipo 2 e lesão miocárdica: estamos subestimando o risco cardiovascular?

A Quarta Definição Universal do Infarto consolidou a separação entre IM tipo 1, IM tipo 2 e lesão miocárdica, mas uma dúvida importante permaneceu nos últimos anos: qual é o real risco cardiovascular desses pacientes? Uma meta-análise individual com mais de 120 mil pacientes, publicada recentemente no JACC, talvez seja o trabalho mais robusto até o momento para responder essa questão. 

O estudo reuniu 8 grandes coortes internacionais de pacientes submetidos à dosagem de troponina por suspeita de síndrome coronariana aguda. Os diagnósticos foram adjudicados conforme a Definição Universal do Infarto, separando os pacientes em: 

• IM tipo 1; 

• IM tipo 2; 

• Lesão miocárdica aguda; 

• Lesão miocárdica crônica; 

• Ausência de lesão miocárdica. 

O principal diferencial metodológico foi o uso de análise de risco competitivo. Isso é extremamente relevante porque pacientes com IM tipo 2 frequentemente morrem por causas não cardiovasculares antes de desenvolver novos eventos aterotrombóticos. O principal achado foi que todos os grupos com troponina elevada carregam alto risco cardiovascular 

O estudo mostrou que não apenas o IM tipo 1, mas também IM tipo 2 e lesão miocárdica apresentam risco substancial de eventos cardiovasculares futuros. 

As taxas de MACE em 1 ano foram: 

• 15% no IM tipo 1; 

• 12,9% no IM tipo 2; 

• 11,7% na lesão miocárdica aguda; 

• 9,7% na lesão miocárdica crônica. 

Quando ajustado para idade, sexo e função renal, o risco relativo de MACE em comparação aos pacientes sem lesão miocárdica permaneceu muito elevado: 

• IM tipo 1:HR 4,82; 

• IM tipo 2: HR 3,36; 

• Lesão miocárdica aguda: 3,24; 

• Lesão miocárdica crônica: 3,03. 

O estudo traz um conceito central: o risco cardiovascular no IM tipo 2 é parcialmente “atenuado” pela altíssima mortalidade não cardiovascular competitiva. 

Os pacientes com IM tipo 2 eram: 

• mais idosos; 

• mais frequentemente mulheres; 

• mais multimórbidos; 

• com maior prevalência de DAC conhecida. 

A mortalidade total em 5 anos chegou a: 

• 52% no IM tipo 2; 

• 56,5% na lesão miocárdica aguda. 

Porém, grande parte dessas mortes não era cardiovascular. Então o risco cardiovascular existe, mas compete com outras causas de morte. 

O estudo mostra que usar modelos tradicionais de risco pós-IAM sem considerar eventos competitivos pode superestimar o benefício potencial de terapias cardiovasculares agressivas em determinados pacientes. 

Um dos achados mais importantes foi que doença arterial coronariana conhecida foi forte preditor de eventos futuros no IM tipo 2: HR 1,75 para MACE em 5 anos. Isso reforça uma hipótese que vem crescendo nos últimos anos: muitos pacientes classificados como IM tipo 2 têm DAC obstrutiva relevante subdiagnosticada. 

Os autores defendem explicitamente que ensaios clínicos futuros devem avaliar estratégias sistemáticas de investigação anatômica, incluindo: 

• Coronariografia invasiva; 

• AngioTC coronariana; 

• Terapias guiadas por mecanismo. 

Este provavelmente é o estudo mais forte já publicado sobre prognóstico em IM tipo 2 e lesão miocárdica. O tamanho amostral é enorme, houve adjudicação diagnóstica baseada na Definição Universal e a metodologia estatística foi sofisticada, especialmente pela incorporação de risco competitivo. 

O trabalho também é muito importante conceitualmente porque desloca o IM tipo 2 da ideia simplista de “troponina elevada secundária à doença sistêmica” para uma condição frequentemente associada a risco cardiovascular verdadeiro. Por outro lado, existem limitações importantes. 

A principal é a dificuldade inerente em diferenciar IM tipo 2 de lesão miocárdica aguda. Mesmo com adjudicação especializada, essa distinção continua subjetiva em muitos casos. 

Além disso, houve heterogeneidade significativa entre coortes, os estudos incluíram populações muito diferentes, a investigação coronariana não foi padronizada e não houve estratificação robusta por etiologia específica do IM tipo 2. 

Outro ponto importante: o estudo demonstra associação prognóstica, mas não prova que investigar ou tratar agressivamente DAC no IM tipo 2 melhora desfechos. 

Conclusão 

Em conjunto, esta meta-análise reforça que tanto o IM tipo 2 quanto a lesão miocárdica aguda ou crônica estão longe de representar apenas achados laboratoriais inespecíficos ou marcadores passivos de gravidade clínica. Todos os fenótipos associados à elevação de troponina apresentaram risco cardiovascular substancialmente aumentado, inclusive com taxas de eventos próximas às observadas no IM tipo 1. O estudo também evidencia que o prognóstico desses pacientes é fortemente influenciado por mortalidade não cardiovascular competitiva, especialmente em populações mais idosas e frágeis, que exige interpretação mais refinada do risco cardiovascular e do potencial benefício terapêutico. Além disso, a forte associação entre doença arterial coronariana e eventos futuros no IM tipo 2 reforça a hipótese de que parte desses pacientes possui DAC significativa subdiagnosticada e potencialmente tratável.  

Embora ainda faltem ensaios clínicos demonstrando benefício prognóstico de estratégias de investigação e tratamento nesse cenário, os dados atuais sustentam uma mudança importante de paradigma: pacientes com IM tipo 2 e lesão miocárdica não devem ser automaticamente excluídos de avaliação cardiovascular estruturada, especialmente quando apresentam perfil de risco aterosclerótico relevante.