IAM com supra de ST: tratar ou não tratar a artéria não culpada?

Em pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com elevação do segmento ST, a intervenção coronária percutânea (ICP) para reestabelecer o fluxo coronariano na artéria relacionada ao infarto reduz a incidência de eventos clínicos. No entanto, quando no cateterismo se demonstra a existência de lesões residuais significativas em outras artérias que não a causadora do infarto, a necessidade de abordagem destas lesões permanece controverso.

Os estudos mais recentes sobre este tema (Culprit; Prami e DANAMI-3) sugerem que é benéfico, de maneira geral, tratar as lesões não culpadas pelo infarto. Entretanto, os estudos tem alguns aspectos que dificultam a validação externa dos resultados e a aplicação deste conceito em uma boa parte dos casos na prática diária. Primeiro, em geral nos estudos foram incluídos pacientes hemodinamicamente estáveis e com anatomia coronariana simples. Em todos eles, a média de stent por paciente tratado no grupo revascularização completa é de apenas um stent a mais do que no grupo que teve apenas a lesão culpada tratada. Segundo, o tempo total de procedimento e o volume de contraste utilizado aumentam muito discretamente no grupo revascularização completa. Pelo exposto, entende-se que a lesão residual abordada, em geral, foi de baixa complexidade técnica. Terceiro, o momento de abordagem da lesão não culpada foi: no mesmo procedimento índice no estudo Prami e em um segundo momento, mas na mesma internação, nos estudos Culprit e DANAMI-3. Este último incluindo a análise da Reserva de Fluxo Fracionado (FFR) para definir a indicação da ICP do vaso não culpado. Não sabe o que é FFR? Sem problemas. Acese estes textos nossos:

FFR parte 1

FFR parte 2

FFR parte 3

Recentemente foi publicado no NEJM mais um estudo neste segmento. O Compare-Acute trial que comparou o tratamento apenas da lesão culpada pelo IAM com supra ST versus o tratamento das lesões não culpadas (estenose > 50%), no mesmo procedimento inicial, guiando a decisão pela FFR. Um total de 885 pacientes foram randomizados em uma distribuição 1:2 (295 pacientes para o grupo que tratou as lesões não culpadas com FFR positiva e 590 pacientes para o grupo tratamento apenas da artéria culpada). O estudo demonstrou redução do desfecho primário (composto de morte por todas as causas, IAM não fatal, nova revascularização e AVC em 12 meses) no grupo de tratamento das lesões não culpadas com FFR positiva (HR: 0,35; 95% IC, 0,22 a 0,55; P<0,001) principalmente às custas de necessidade de nova revascularização sem diferença nos demais componentes do endpoint primário. A avaliação com FFR foi positiva (< 0,80) em aproximadamente metade das lesões avaliadas. Ou seja, a outra metade pôde ser mantida em tratamento clínico sem necessidade de intervenção.

OK. Mas e como eu faço se não tiver FFR disponível no meu serviço? Bem, aí vale o bom e velho bom senso. Exemplos:

Cenário 1: IAM anterior com lesão culpada em artéria descendente anterior (DA) recanalizada com sucesso e sem intercorrências, lesão residual severa e curta (sem bifurcação, sem calcificação) no terço médio da artéria coronária direita (CD). Conduta sugerida: tratar também a lesão da CD.

Cenário 2: IAM inferior com lesão culpada extensa com grande carga trombótica e dificuldade técnica no terço proximal da CD, lesão residual bifurcação complexa entre artéria DA e grande ramo diagonal. Conduta sugerida, tratar a lesão culpada e reavaliar necessidade de abordagem da bifurcação DA/Dg em um segundo momento.

Opiniões pessoais:

• tratar as lesões não culpadas, em linhas gerais, parece ser benéfico. No entanto, há evidências de estudos randomizados tanto para a abordagem imediata quanto para o estadiamento para um segundo procedimento na mesma internação;
• a utilização da FFR para selecionar qual lesão residual tratar parece evitar o tratamento desnecessário induzido apenas pela angiografia;
• é fundamental levar em consideração na tomada de decisão a complexidade anatômica da lesão residual, bem como o tempo de procedimento e o volume de contraste utilizados até aquele momento.

Referência bibliográfica:

• Smits PC, Abdel‑Wahab M, Omerovic E et al. Fractional Flow Reserve–Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. DOI:10.1056/NEJMoa1701067.