IAM com supraST: Sociedade Europeia de Cardiologia atualiza diretriz

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Em 2017, a sociedade europeia de cardiologia (ESC, European Society of Cardiology) publicou a diretriz para pacientes com IAM com supraST. Entre várias novidades, vinha a recomendação de, em pacientes com choque cardiogênico, realizar na angioplastia primária a abordagem com stent de todas as lesões com obstrução > 50-70%. Essa afirmativa era baseada no fato que mais de 80% desses pacientes são multivasculares e seu prognóstico hospitalar é sombrio, com mortalidade que pode chegar a 50%!

Veja o trecho em nossa reportagem:

• É recomendada a estratégia de revascularização completa, isto é, tratando o vaso culpado (IRA, infarct related artery) e outras lesões significativas (> 50-70% obstrução) presentes. O que não está claro é se vale a pena abrir todas as lesões na angioplastia primária ou “em segundo tempo”, isto é, em um segundo CAT dias depois. Aqui, vale ressalva que esta evidência ainda é IIa e há espaço para mais estudos, pois já há pesquisas mostrando que, em pacientes estáveis, o ideal é usar FFR para guiar quais destas lesões devem ser tratadas. No paciente com choque cardiogênico a história é outra: a estratégia de revascularização completa no procedimento primário está indicada.

Após esta data, foram publicados os resultados do CULPRIT-SHOCK, um ensaio clínico randomizado que comparou duas estratégias de angioplastia primária em pacientes com IAM com supraST e choque cardiogênico: abrir apenas artéria culpada (IRA) versus abrir todas as lesões presentes. E o resultado supreendeu: no grupo de revascularização completa, a mortalidade foi maior (55 vs 45%) bem como o risco de insuficiência renal!

A justificativa é baseada em três aspectos:

1. O volume de contraste poderia agravar a congestão pulmonar
2. Lesão renal pelo maior volume de contraste (250 vs 190 ml)
3. Procedimento mais longo, atrapalhando o suporte clínico ao paciente grave e mal perfundido

Desse modo, em 2018 a ESC publicou uma atualização do seu conteúdo, recomendando que nos pacientes com IAM com supraST e choque cardiogênico seja realizada apenas a angioplastia da artéria culpada pelo IAM (IRA). Uma exceção poderia ser feita casa haja alguma lesão crítica (subtotal) em uma artéria calibrosa responsável por uma grande área do miocárdio.

O que continua em debate é se, após a angioplastia primária, devemos num segundo momento abordar todas as demais lesões ou apenas aquelas que demonstrem isquemia, seja por um teste funcional, seja por FFR.

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Referências:

• Borja Ibanez, Sigrun Halvorsen, Marco Roffi, Héctor Bueno, Holger Thiele, Pascal Vranckx, Franz-Josef Neumann, Stephan Windecker, Stefan James; Integrating the results of the CULPRIT-SHOCK trial in the 2017 ESC ST-elevation myocardial infarction guidelines: viewpoint of the task force, European Heart Journal, , ehy294, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy294