Hidratação pré-operatória reduz lesão renal em cirurgia cardíaca?

Entre tantas complicações perioperatórias relacionadas à cirurgia cardíaca, a lesão renal aguda (LRA) continua frequente e associada a piores desfechos.

A LRA ocorre em 5% a 42% das cirurgias cardíacas e, em cerca de 2% a 5% dos casos, pode exigir tratamento dialítico.

Isquemia, inflamação, estresse oxidativo no perioperatório e hemólise associada à circulação extracorpórea estão entre as principais razões fisiopatológicas.

Acredita-se que a hipovolemia relativa pré-operatória também seja um fator relevante.

Um estudo retrospectivo com 1.468 pacientes mostrou que baixa pressão venosa central (PVC) foi um dos fatores de risco mais importantes para LRA pós-cirurgia cardíaca. No entanto, ainda existem lacunas importantes pela ausência de evidência de ensaios clínicos randomizados de qualidade sobre o assunto.

Como foi o estudo sobre hidratação pré-operatória?

Um ensaio clínico de único centro na Turquia, publicado no Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, avaliou se a hidratação intravenosa antes da cirurgia cardíaca oferece proteção renal.

Ao todo, foram incluídos 110 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca aberta entre outubro e dezembro de 2020.

Os participantes tinham taxa de filtração glomerular superior a 45 mL/min/1,73 m², ausência de necessidade de diálise e função ventricular preservada.

Os pacientes foram distribuídos na proporção de 1:1 para restrição de líquidos durante as 12 horas prévias à cirurgia ou hidratação com solução salina a 0,9%, na dose de 1 mL/kg/h, por 12 horas antes do procedimento.

A cirurgia de revascularização miocárdica isolada foi o procedimento mais frequente, representando mais de 90% dos pacientes incluídos, e todas as cirurgias utilizaram circulação extracorpórea.

As avaliações foram realizadas no período pós-operatório imediato e nos dias subsequentes, com seguimento até 30 dias e um ano.

Os protocolos anestésicos, cirúrgicos e de acompanhamento pós-operatório foram semelhantes entre os grupos.

Foram excluídos pacientes submetidos à cirurgia de emergência, dissecção ou cirurgia aórtica complexa, reoperações, cirurgia cardíaca congênita, procedimentos minimamente invasivos e pacientes com insuficiência renal avançada.

Quais desfechos foram avaliados?

Os seguintes desfechos foram avaliados:

• variações da creatinina sérica, da ureia e da taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula CKD-EPI em diferentes momentos do pós-operatório: primeiro e sétimo dias, 30 dias e um ano;
• ocorrência e gravidade da lesão renal aguda, classificadas pelos critérios KDIGO, AKIN e RIFLE;
• categorização temporal em lesão transitória, sustentada ou tardia;
• necessidade de terapia renal substitutiva;
• ocorrência de eventos renais adversos maiores em 30 e 360 dias.

Como desfechos secundários, foram avaliados:

• mortalidade precoce e em um ano;
• níveis de lactato e outros parâmetros da gasometria nas primeiras 24 horas;
• débito urinário;
• necessidade de diuréticos, inotrópicos e suporte circulatório mecânico;
• tempo de extubação;
• permanência em terapia intensiva;
• duração total da internação;
• complicações pós-operatórias não renais;
• função cardíaca pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório, no sétimo dia e após um ano.

Quais foram os principais resultados renais?

No sétimo dia após a cirurgia, o grupo hidratação apresentou redução significativa da creatinina sérica em relação ao pré-operatório (P = 0,008) e aumento da taxa de filtração glomerular estimada (P = 0,003).

Após um ano, a filtração glomerular permaneceu significativamente acima do valor basal nesse grupo (P = 0,025).

No grupo controle, observou-se tendência de elevação da creatinina e redução da filtração glomerular, sem significância estatística na maioria das análises.

Nas comparações diretas entre os grupos, não houve diferenças significativas nos valores médios ao longo do seguimento.

Nenhum paciente do grupo submetido à hidratação desenvolveu lesão renal aguda grave, classificada como KDIGO 3, AKIN 3 ou RIFLE-Failure.

Três pacientes do grupo controle, 5,45%, apresentaram KDIGO 3 e evoluíram com desfechos adversos graves durante a internação em terapia intensiva.

A lesão renal de início tardio também foi mais frequente no grupo controle, ocorrendo em 7,3% dos pacientes, enquanto nenhum caso foi registrado no grupo hidratação (P = 0,042).

Para os estágios menos graves, KDIGO 1 e 2, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos.

A necessidade de terapia renal substitutiva foi numericamente maior no grupo controle, sem diferença significativa entre os grupos.

Três pacientes desse grupo precisaram de diálise, sendo dois de forma permanente e um temporariamente.

No grupo hidratação, nenhum paciente necessitou de terapia renal substitutiva no período inicial, embora um participante tenha iniciado hemodiálise permanente mais tardiamente, após internação prolongada complicada por sepse.

Houve impacto em lactato, internação e sobrevida?

No pós-operatório imediato, o grupo hidratação apresentou menores níveis de lactato nas primeiras 24 horas em comparação ao controle: 3,02 ± 1,35 versus 3,89 ± 2,05 mmol/L; P = 0,016.

Não houve diferenças nos demais parâmetros gasométricos, no débito urinário, no uso de fármacos vasoativos ou diuréticos e na necessidade de suporte circulatório mecânico.

A sobrevida em 30 dias foi de 100% no grupo hidratação e de 94,54% no controle, no qual ocorreram três óbitos associados à lesão renal KDIGO 3.

Em um ano, as taxas foram de 98,18% e 94,54%, respectivamente, embora o estudo não tivesse poder estatístico para demonstrar efeito conclusivo sobre mortalidade.

O tempo de internação hospitalar foi menor entre os pacientes hidratados: 8,54 ± 5,97 versus 12,78 ± 6,38 dias; P = 0,049.

Não houve diferenças significativas quanto à permanência em terapia intensiva, extubação, drenagem ou demais complicações não renais.

A fração de ejeção ventricular esquerda foi semelhante entre os grupos em todos os momentos avaliados.

Contudo, apenas o grupo controle apresentou redução significativa desse parâmetro no sétimo dia e após um ano em relação ao valor pré-operatório, enquanto, no grupo hidratação, a função ventricular permaneceu estável.

Ainda assim, não houve diferença estatisticamente significativa nas comparações diretas entre os grupos.

Quais são as limitações do estudo?

Os achados sugerem que a hidratação pré-operatória pode contribuir para a preservação da função renal, ao reduzir a ocorrência de formas graves ou de manifestação tardia de lesão renal aguda após cirurgia cardíaca em pacientes com funções renal e ventricular preservadas.

Entretanto, a interpretação desses resultados deve considerar limitações relevantes, incluindo:

• caráter unicêntrico do estudo;
• tamanho amostral reduzido;
• predominância de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada;
• avaliação de múltiplos desfechos sem descrição de ajuste para comparações múltiplas;
• avaliação subjetiva da hipovolemia.

Esses aspectos restringem a extrapolação dos achados para a prática clínica.

Estudos futuros deverão empregar métodos objetivos para avaliação do estado volêmico basal, permitindo classificar os pacientes como hipovolêmicos, normovolêmicos ou hipervolêmicos antes da randomização.

Mensagem prática

A hidratação pré-operatória com solução salina 0,9% antes da cirurgia cardíaca pode ser uma estratégia potencialmente protetora contra formas graves ou tardias de lesão renal aguda em pacientes selecionados.

No entanto, como o estudo foi unicêntrico, incluiu apenas 110 pacientes e teve predomínio de revascularização miocárdica isolada, os resultados devem ser interpretados como geradores de hipótese.

Na prática, a decisão sobre hidratação pré-operatória deve considerar estado volêmico, função renal, função ventricular, risco de congestão, tipo de cirurgia e protocolos institucionais.