Gordura epicárdica na angioTC como preditivo de insuficiência cardíaca subclínica

A insuficiência cardíaca (IC) permanece uma das principais causas de morbimortalidade cardiovascular no mundo. Apesar dos avanços no tratamento, grande parte dos pacientes ainda recebe o diagnóstico apenas em fases avançadas. Nesse contexto, cresce o interesse por estratégias capazes de identificar indivíduos em risco ainda na fase subclínica, quando intervenções preventivas podem apresentar maior impacto. 

Foi publicado no Journal of the American College of Cardiology (JACC) um estudo multicêntrico que propõe uma nova abordagem para esse desafio: utilizar a análise radiômica do tecido adiposo epicárdico (TAE), obtida a partir da angiotomografia computadorizada coronariana (angioTC), como biomarcador precoce de remodelamento cardíaco e risco futuro de insuficiência cardíaca. 

Por que analisar a gordura epicárdica? 

Tradicionalmente, a gordura epicárdica era considerada apenas um marcador da obesidade visceral ou do risco cardiometabólico. Entretanto, evidências experimentais e clínicas acumuladas nas últimas décadas demonstraram que esse tecido exerce um papel muito mais complexo. 

O tecido adiposo epicárdico está em contato direto com o miocárdio e compartilha a mesma microcirculação coronariana, sem a presença de uma barreira fascial entre ambos. Essa proximidade anatômica permite intensa comunicação parácrina e bidirecional. Além de liberar adipocinas, citocinas inflamatórias e mediadores metabólicos capazes de modular a função cardíaca, o próprio tecido adiposo responde aos sinais provenientes de um miocárdio submetido a estresse, inflamação ou remodelamento. 

Durante esse processo, ocorre uma série de alterações estruturais, incluindo aumento da lipólise, desenvolvimento de fibrose, angiogênese e reorganização da arquitetura do tecido adiposo. Essas mudanças ocorrem precocemente, muitas vezes antes do aparecimento de alterações detectáveis pelos métodos tradicionais de imagem ou do surgimento dos sintomas de insuficiência cardíaca. 

Os autores levantaram a hipótese de que essas modificações poderiam ser identificadas por meio da angioTC. 

Foram incluídos 72.751 pacientes, sem história prévia de insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio, submetidos à angioTC em nove centros do Reino Unido entre 2007 e 2022. Os participantes foram acompanhados por um período mediano de aproximadamente cinco anos para identificação de novos casos de insuficiência cardíaca. 

Utilizando um pipeline totalmente automatizado baseado em inteligência artificial, o tecido adiposo epicárdico foi segmentado em cada exame, sendo extraídas 1.655 características radiômicas relacionadas à forma, volume, distribuição espacial e textura tridimensional da gordura. 

Essas variáveis alimentaram um modelo de aprendizado profundo (deep learning), denominado Fat Radiomic Profile for Heart Failure (FRP-HF), desenvolvido para estimar o risco futuro de insuficiência cardíaca. O algoritmo foi treinado em sete centros e posteriormente validado de forma independente em dois centros geograficamente distintos. 

Principais resultados 

O FRP-HF apresentou excelente desempenho para predizer insuficiência cardíaca incidente, mantendo boa capacidade discriminatória tanto na validação interna quanto na validação externa. 

Mesmo após ajuste para idade, sexo, hipertensão, diabetes, doença renal crônica, índice de massa corporal, gravidade da doença arterial coronariana e volume da gordura epicárdica, cada incremento de 25 percentis no escore radiômico esteve associado a um aumento de aproximadamente quatro vezes no risco de desenvolver insuficiência cardíaca. 

Além disso, indivíduos pertencentes ao decil superior do FRP-HF apresentaram risco cerca de vinte vezes maior quando comparados aos pacientes do decil inferior. 

A incorporação do perfil radiômico aos modelos tradicionais também melhorou significativamente a discriminação e a reclassificação de risco, demonstrando valor incremental em relação aos fatores clínicos e aos parâmetros tomográficos convencionais. 

Outro aspecto relevante foi a consistência dos resultados em diferentes subgrupos. A associação permaneceu semelhante entre homens e mulheres, em diferentes faixas etárias, entre pacientes com ou sem diabetes e ao longo de todo o espectro da fração de ejeção, incluindo insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e preservada. 

Talvez o principal avanço deste trabalho seja reforçar um conceito relativamente novo: a composição da gordura epicárdica parece ser mais importante do que sua quantidade. 

Até o momento, a maioria dos estudos avaliava apenas parâmetros simples, como volume ou espessura do tecido adiposo epicárdico. Neste estudo, entretanto, o volume da gordura explicou apenas uma pequena parcela da variabilidade do FRP-HF, indicando que dois indivíduos com quantidades semelhantes de gordura epicárdica podem apresentar perfis biológicos completamente diferentes. 

Isso sugere que a radiômica é capaz de identificar alterações microscópicas relacionadas ao remodelamento miocárdico que não são perceptíveis visualmente e que não podem ser capturadas pela simples medida volumétrica da gordura. 

Outro achado interessante foi a fraca correlação do FRP-HF com biomarcadores tradicionais, como NT-proBNP e proteína C-reativa ultrassensível. Esses resultados sugerem que a assinatura radiômica fornece informações fisiopatológicas complementares, possivelmente refletindo alterações locais do microambiente cardíaco antes da elevação dos biomarcadores circulantes. 

Sob esse aspecto, o tecido adiposo epicárdico deixa de ser interpretado apenas como um fator de risco para assumir o papel de um verdadeiro sensor biológico do estado do miocárdio. 

Limitações 

Apesar dos resultados promissores, algumas limitações merecem destaque. 

Primeiro, trata-se de um estudo observacional, que demonstra associação, mas não permite estabelecer relação causal entre as alterações radiômicas da gordura epicárdica e o desenvolvimento da insuficiência cardíaca. 

Além disso, todos os participantes haviam sido encaminhados para angioTC por suspeita de doença arterial coronariana. Portanto, os resultados não podem ser extrapolados diretamente para indivíduos assintomáticos ou para a população geral. 

Embora o algoritmo tenha sido validado externamente, ele ainda não foi avaliado em estudos prospectivos voltados para implementação clínica, nem comparado de forma sistemática com outras estratégias contemporâneas de estratificação de risco, como strain miocárdico, ressonância magnética cardíaca, troponina ultrassensível. 

Por fim, permanece sem resposta a principal questão clínica: identificar um paciente com FRP-HF elevado muda sua evolução? Atualmente, não existem evidências de que intervenções guiadas exclusivamente por esse biomarcador reduzam a incidência de insuficiência cardíaca. 

Perspectivas para a prática clínica 

Embora ainda seja uma tecnologia investigacional, o potencial de aplicação clínica é evidente. 

A angioTC coronariana tornou-se um exame amplamente utilizado na avaliação de pacientes com suspeita de doença arterial coronariana. Caso algoritmos como o FRP-HF sejam incorporados aos softwares de pós-processamento, será possível obter automaticamente uma estimativa individual de risco de insuficiência cardíaca sem necessidade de novos exames ou aumento da exposição à radiação. 

Antes que essa estratégia seja incorporada à rotina assistencial, entretanto, serão necessários estudos prospectivos demonstrando que a utilização do FRP-HF modifica a tomada de decisão clínica e resulta em redução efetiva da incidência de insuficiência cardíaca e de eventos cardiovasculares.