FA + angioplastia: Dupla terapia por um mês ou 12 meses?

Pacientes com fibrilação atrial (FA) submetidos à intervenção coronária percutânea representam um desafio terapêutico frequente. A anticoagulação é necessária para prevenção de AVC e embolia sistêmica, enquanto a antiagregação plaquetária reduz o risco de trombose do stent e novos eventos coronarianos. A associação dessas terapias, entretanto, aumenta significativamente o risco de sangramento. 

Estudos como WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, AUGUSTUS e ENTRUST-AF PCI demonstraram que a dupla terapia antitrombótica, composta por anticoagulante oral e inibidor de P2Y12, reduz sangramentos em comparação com a terapia tripla prolongada. A duração ideal dessa dupla terapia, porém, permanece incerta. Em geral, as estratégias anteriores mantiveram o antiagregante por 6–12 meses. 

O OPTIMA-AF, publicado recentemente no The Lancet, avaliou uma estratégia ainda mais abreviada: suspender o inibidor de P2Y12 após apenas um mês e manter somente o anticoagulante oral direto. É importante destacar que o estudo não comparou um versus 12 meses de dupla antiagregação plaquetária. A comparação foi entre um versus 12 meses de dupla terapia antitrombótica, definida como DOAC associado a um inibidor de P2Y12. 

Desenho do estudo 

O OPTIMA-AF foi um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado e aberto, com adjudicação cega dos eventos. O estudo foi realizado em 75 centros japoneses e utilizou um desenho híbrido de não inferioridade para eficácia e superioridade para segurança. 

Foram incluídos pacientes com fibrilação atrial não valvar, escore CHADS₂ ≥1 e indicação de angioplastia de lesões coronarianas nativas. A população era composta predominantemente por pacientes com síndrome coronariana crônica. Pacientes com infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST foram excluídos; entre as síndromes coronarianas agudas, apenas angina instável foi permitida. 

Após a angioplastia, 1.079 pacientes foram incluídos na análise principal. Destes, 542 foram randomizados para receber DOAC associado a clopidogrel ou prasugrel durante um mês, seguido de DOAC isolado. Os outros 537 pacientes receberam a mesma dupla terapia durante 12 meses, seguida de DOAC isolado. O ácido acetilsalicílico deveria ser interrompido imediatamente após o procedimento, embora pudesse ser mantido por até um mês a critério do médico. 

A mediana de idade foi de 76 anos, 79% dos participantes eram homens e a mediana do CHA₂DS₂-VASc foi 4. Aproximadamente 94% apresentavam síndrome coronariana crônica e apenas 6% tinham angina instável. O acesso radial foi utilizado em 89% dos procedimentos, 23% das intervenções foram classificadas como angioplastias complexas e praticamente todos os pacientes receberam stent farmacológico Xience com everolimo. 

Um aspecto fundamental do estudo foi a utilização obrigatória de imagem intravascular antes e depois da angioplastia. Mais de 99% dos procedimentos foram guiados por ultrassom intracoronário ou tomografia de coerência óptica, criando um cenário de implante do stent altamente otimizado. Na alta hospitalar, aproximadamente metade dos pacientes utilizava clopidogrel e metade prasugrel. A edoxabana foi o DOAC mais prescrito, e aproximadamente 76% dos participantes utilizavam inibidor da bomba de prótons. 

O desfecho primário de eficácia foi o composto de morte por qualquer causa ou eventos tromboembólicos, incluindo infarto do miocárdio, trombose definitiva do stent, AVC ou embolia sistêmica. O desfecho primário de segurança foi sangramento maior ou não maior clinicamente relevante, de acordo com os critérios da International Society on Thrombosis and Haemostasis. Ambos foram avaliados em 12 meses. 

Resultados 

O desfecho primário de eficácia ocorreu em 5,4% dos pacientes que receberam dupla terapia por um mês e em 4,3% daqueles tratados por 12 meses. A diferença absoluta foi de 1,1 ponto percentual, com intervalo de confiança de 95% variando de −1,5 a 3,6 pontos percentuais. O hazard ratio foi 1,25, com IC 95% de 0,73–2,17. 

De acordo com a margem predefinida pelo protocolo, a estratégia de um mês atingiu o critério estatístico de não inferioridade. Entretanto, ela não foi superior à estratégia de 12 meses em relação à eficácia. 

O desfecho primário de segurança ocorreu em 4,5% dos pacientes do grupo de um mês e em 8,8% dos pacientes do grupo de 12 meses. A estratégia curta reduziu em aproximadamente 50% o risco relativo de sangramento maior ou clinicamente relevante, com HR de 0,50, IC 95% de 0,30–0,81 e p=0,0041. A redução absoluta foi de 4,4 pontos percentuais, correspondente a um número necessário para tratar de aproximadamente 23 pacientes para evitar um evento hemorrágico em 12 meses. 

Esse benefício foi determinado principalmente pela redução dos sangramentos não maiores clinicamente relevantes, que ocorreram em 1,3% versus 4,9% dos pacientes. Os sangramentos maiores isoladamente ocorreram em 3,4% no grupo de um mês e em 4,3% no grupo de 12 meses, sem diferença estatisticamente significativa. Portanto, o estudo demonstrou redução do desfecho hemorrágico composto, mas não comprovou isoladamente uma diminuição dos sangramentos maiores. 

Os eventos isquêmicos individuais foram pouco frequentes. O infarto do miocárdio ocorreu em 0,7% versus 0,8%, e o AVC em 0,7% versus 0,8%. Pela definição ARC-2, houve apenas uma trombose do stent em cada grupo. Pela definição mais ampla do Academic Research Consortium, ocorreram sete eventos no grupo de um mês e dois no grupo de 12 meses, correspondendo a um HR de 3,46, mas com intervalo de confiança extremamente amplo, de 0,72–16,65. A diferença foi influenciada principalmente por eventos classificados como trombose “possível” e não permite afirmar aumento de trombose do stent com a estratégia curta. Ao mesmo tempo, o pequeno número de eventos impede excluir definitivamente esse risco. 

A mortalidade por qualquer causa foi numericamente maior com a estratégia de um mês: 4,1% versus 2,8%. A diferença ocorreu predominantemente por mortes não cardiovasculares. O achado não foi estatisticamente significativo e pode ter ocorrido ao acaso, mas deve ser considerado na interpretação, pois o estudo não possuía poder estatístico para avaliar mortalidade isoladamente. 

Limitações 

A principal limitação do OPTIMA-AF está na análise de não inferioridade. O cálculo amostral considerou que o desfecho de eficácia ocorreria em aproximadamente 10% dos pacientes e definiu uma margem absoluta de não inferioridade de 5 pontos percentuais. Na prática, o evento ocorreu em apenas 4,3% do grupo-controle. Consequentemente, a margem inicialmente escolhida tornou-se proporcionalmente muito ampla em relação ao risco observado. 

Embora a diferença absoluta encontrada tenha sido de somente 1,1 ponto percentual, o limite superior do IC 95% chegou a 3,6 pontos percentuais. Assim, os resultados não excluem que a suspensão precoce do antiagregante possa produzir aumento absoluto de até 3,6% em morte ou eventos tromboembólicos. Diante de uma incidência de apenas 4,3% no grupo-controle, esse aumento seria clinicamente relevante. Portanto, o estudo demonstrou não inferioridade segundo o critério estatístico predefinido, mas não comprovou equivalência clínica entre as estratégias. 

A baixa incidência de eventos também impediu uma análise conclusiva de desfechos individuais, como morte, infarto, AVC, trombose do stent e sangramento maior. Da mesma forma, as análises de subgrupos não tinham poder suficiente para confirmar a segurança da estratégia em pacientes com angioplastia complexa, doença renal avançada ou risco trombótico elevado. 

Outra limitação importante é a seleção da população. Aproximadamente 94% dos participantes apresentavam síndrome coronariana crônica, enquanto pacientes com infarto foram excluídos.  

Além disso, praticamente todas as angioplastias foram guiadas por imagem intravascular. A expansão e a aposição adequadas do stent provavelmente contribuíram para a baixa incidência de eventos trombóticos. Não está estabelecido se a retirada do antiagregante após um mês apresenta a mesma segurança em procedimentos guiados somente por angiografia ou com resultado subótimo. 

O estudo foi realizado exclusivamente no Japão, em uma população provavelmente predominantemente asiática oriental. Diferenças étnicas na relação entre risco hemorrágico e trombótico podem limitar a aplicabilidade dos resultados em populações ocidentais. Apenas 21% dos participantes eram mulheres, e aproximadamente metade recebeu prasugrel na dose japonesa de 3,75 mg/dia, inferior à dose utilizada em diversos outros países. 

Por fim, o estudo foi aberto, embora os eventos tenham sido avaliados por um comitê independente e cego para o tratamento. Foi financiado pela Abbott Medical Japan, fabricante do stent utilizado, e diversos pesquisadores declararam relações financeiras com empresas produtoras de dispositivos e medicamentos cardiovasculares. Esses fatores não invalidam os resultados, mas devem integrar sua avaliação crítica. 

Conclusão 

Em pacientes com fibrilação atrial, predominantemente com síndrome coronariana crônica e submetidos à angioplastia otimizada por imagem intravascular, a dupla terapia antitrombótica por um mês seguida de DOAC isolado foi considerada não inferior à manutenção da dupla terapia por 12 meses para o composto de morte ou eventos tromboembólicos. A estratégia curta reduziu significativamente os sangramentos maiores ou não maiores clinicamente relevantes, principalmente pela diminuição dos sangramentos não maiores. 

O benefício hemorrágico é consistente e clinicamente relevante. A segurança isquêmica, porém, deve ser interpretada com maior cautela. A margem ampla de não inferioridade, a baixa incidência de eventos e os intervalos de confiança não permitem excluir um aumento clinicamente importante de morte ou eventos tromboembólicos. 

Assim, o OPTIMA-AF não demonstra que um mês e 12 meses de dupla terapia sejam necessariamente equivalentes. O estudo indica que a retirada precoce do P2Y12 pode oferecer um balanço clínico favorável em pacientes cuidadosamente selecionados, mas ainda não sustenta sua adoção universal. 

Na prática, o estudo amplia a possibilidade de desescalada precoce da terapia antitrombótica, sobretudo no paciente com risco hemorrágico predominante. Entretanto, a decisão deve permanecer individualizada, considerando simultaneamente apresentação clínica, complexidade da intervenção, qualidade do implante do stent, risco tromboembólico da fibrilação atrial e risco de sangramento.