Ezetimiba e inclisiran na prevenção secundária de doença coronária

A ezetimiba e o inclisiran são duas importantes terapias hipolipemiantes que, quando associadas às estatinas, oferecem redução incremental dos níveis de LDL-C. O principal trial envolvendo a ezetimiba foi o IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) que mostrou em pacientes com síndrome coronariana aguda, a adição de ezetimiba à sinvastatina reduziu o risco de eventos cardiovasculares maiores em 6%. Em relação ao inclisiran, o ORION 10 e o ORION 11 mostraram redução de cerca de 50% o LDL-colesterol com a associação inclisiran e estatina na dose máxima tolerada. O ORION-4 está em andamento e avaliará os efeitos do inclisiran na redução de eventos cardiovasculares.  

Um estudo recente publicado no JACC (Ezetimibe vs Inclisiran in Coronary Artery Disease and Hyperlipidemia) avaliou, em condições de mundo real, os desfechos associados ao início dessas duas estratégias terapêuticas em pacientes em prevenção secundária de DAC. Utilizando uma grande base de dados de prontuários eletrônicos nos Estados Unidos, foram analisados dados de adultos com DAC e hipercolesterolemia em uso de estatinas de alta potência. Após ajuste por escore de propensão, ao longo de um ano de seguimento, foram analisados 2.414 pacientes em cada grupo (inclisiran vs. ezetimibe). 

O principal resultado do estudo mostrou que o inclisiran foi associado a uma redução significativa de eventos em 1 ano. A mortalidade por todas as causas foi de 1,67 por 100 pessoas-ano no grupo inclisiran versus 3,04 no grupo ezetimibe, correspondendo a um hazard ratio (HR) de 0,51 (IC 95%: 0,32–0,81; p=0,003). Em termos absolutos, uma redução de 1,2% vs. 2,1% de mortalidade. Para infarto agudo do miocárdio (IAM), a incidência foi de 8,95 vs. 11,68 por 100 pessoas-ano (HR de 0,72; p<0,001), enquanto para acidente vascular cerebral os valores foram 5,26 vs. 7,21 (HR de 0,69; p=0,001). 

Em relação ao controle lipídico, o inclisiran apresentou 23% mais chance de atingir LDL-C ≤70 mg/dL considerando medições realizadas entre 3 meses e 1 ano. As análises de subgrupos foram consistentes. O benefício de mortalidade foi mantido tanto para pacientes com LDL-C >125 mg/dL (HR de 0,53) quanto para àqueles com LDL ≤125 mg/dL (HR de 0,46); reduções semelhantes foram obtidas também para infarto e AVC. Nas análises de sensibilidade, quando comparado a outros inibidores de PCSK9 injetáveis (como evolocumabe ou alirocumabe), não houve diferença significativa em mortalidade (p=0,12).  

Os achados indicam que abordagens mais intensivas de redução do LDL-C, como o uso do inclisiran, estão associadas a melhores desfechos cardiovasculares em curto prazo. A conveniência posológica e a maior chance de alcance das metas lipídicas são vantagens para o uso do inclisiran. Ainda assim, importante lembrar que a ausência de randomização e a influência possível de fatores de confusão não mensurados limitam a interpretação causal desses resultados. Aguardemos também os resultados do ORION-4 que trará evidências quanto aos possíveis benefícios do inclisiran na redução de desfechos cardiovasculares.