Apesar de ser condição tratável, o tromboembolismo venoso (TEV) segue como a terceira causa mais comum de eventos cardiovasculares e morte no mundo. Seu tratamento é baseado no uso de anticoagulantes por pelo menos 3 meses.
Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) são os de escolha e os mais frequentemente prescritos são rivaroxabana e apixabana. Estudos que compararam essas medicações com antagonistas de vitamina K (AVK) mostraram menor ocorrência de sangramento com apixabana e sangramento semelhante a AVK com rivaroxabana.
Até recentemente não havia estudos comparando diretamente apixabana e rivaroxabana em relação a sangramento, sendo então publicado o estudo COBRRA, cujos principais pontos se encontram a seguir.
Métodos do estudo e população envolvida
O objetivo desse estudo foi avaliar se a apixabana seria superior a rivaroxabana em relação a segurança. Foi estudo pragmático, internacional, prospectivo, randomizado, aberto e com desfecho cego que comparou as duas medicações em pacientes com TEV agudo.
Os pacientes tinham 18 anos ou mais e TEV agudo sintomático em sistema venoso profundo proximal de membro inferior ou embolia pulmonar (EP) segmentar ou mais proximal. A randomização foi realizada para os grupos rivaroxabana (dose de 15mg 2x ao dia por 21 dias seguido de 20mg 1x ao dia) ou apixabana (dose de 10mg 2x ao dia por 7 dias seguido de 5mg 2x ao dia) por 3 meses.
O desfecho primário era sangramento clinicamente relevante, composto por sangramento maior (sangramento em local crítico, com queda de 2 pontos na hemoglobina, necessidade de transfusão de pelo menos 2 concentrados de hemácias ou evolução para óbito) ou sangramento não maior clinicamente relevante (sangramento que não preenche os critérios anteriores mas leva a necessidade de intervenção médica, internação ou necessidade de avaliação por profissional de saúde).
Os desfechos secundários eram os componentes individuais do desfecho primário e recorrência sintomática do TEV.
Resultados
Foram avaliados 1345 pacientes no grupo apixabana e 1355 pacientes no grupo rivaroxabana. A idade média era de 58,3 anos, 43,5% eram do sexo feminino e a maioria (77%) teve TEV espontâneo, sendo 52,2% trombose venosa profunda (TVP) isolada e 47,8% EP com ou sem TVP.
Nos 3 meses de anticoagulação, sangramento clinicamente relevante ocorreu em 3,3% dos pacientes do grupo apixabana e em 7,1% do grupo rivaroxabana, com RR de 0,46 (IC95% 0,33-0,65, p < 0,001). Ou seja, houve menor ocorrência de sangramento no grupo apixabana de forma significativa.
Sangramento maior ocorreu em 0,4% e 2,4% e sangramento não maior clinicamente relevante em 2,9% e 4,9% nos grupos apixabana e rivaroxabana respectivamente. Não houve mortes em decorrência do sangramento em nenhum dos grupos e recorrência sintomática de TEV ocorreu em 1,1% e 1,0% nos grupos apixabana e rivaroxabana.
Os sangramentos mais comuns com apixabana foram sangramento vaginal e gastrointestinal e com rivaroxabana foram vaginal, hematúria e gastrointestinal.
Comentários e conclusão
Este estudo comparou duas das medicações mais usadas para tratamento de TEV e mostrou que a apixabana é superior a rivaroxabana em relação a sangramento nos três meses. Não houve diferença no risco de desfecho secundário de recorrência de eventos de TEV entre os dois grupos.
Uma limitação importante é que o estudo foi aberto, porém os desfechos foram bastante objetivos, o que limita a ocorrência de vieses. Além disso, foram excluídos pacientes com mais de 120kgs e com câncer, bastante frequentes na prática clínica.
Apesar disso, o estudo é bastante relevante e um dos primeiros a comparar de forma prospectiva dois DOAC. Os resultados confirmaram a hipótese de que a apixabana leva a menor risco de sangramento, sem diferença na recorrência de eventos de TEV e um dado interessante é que a maior parte da diferença entre os grupos ocorreu nas primeiras 3 semanas, período em que se utilizou dose mais alta da rivaroxabana, o que pode ter contribuído para a maior ocorrência de sangramento.
Autoria
Isabela Abud Manta
Editora médica de Cardiologia da Afya ⦁ Residência em Clínica Médica pela UNIFESP ⦁ Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) ⦁ Graduação em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Atua nas áreas de terapia intensiva, cardiologia ambulatorial, enfermaria e em ensino médico.
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