Estudo PROCTOR: ICP do vaso nativo ou do enxerto venoso?

Pacientes com cirurgia prévia de revascularização miocárdica (CABG) frequentemente precisam de nova revascularização devido à progressão da doença arterial coronariana nativa e à falência dos enxertos. Os enxertos de veia safena (SVG), embora rotineiramente utilizados, apresentam taxas de falência de até 50% em até dez anos após a cirurgia. Diante do risco procedimental substancial associado à reoperação de CABG, a intervenção coronária percutânea (ICP) é a estratégia de revascularização preferida. No entanto, a ICP em pacientes pós-CABG apresenta desafios clínicos e procedimentais únicos. 

Estudos observacionais relataram de forma consistente piores desfechos clínicos de curto e longo prazo após ICP em SVG quando comparados à ICP em vasos nativos. Embora faltem evidências randomizadas, as diretrizes atuais recomendam a ICP do vaso coronário nativo em vez da ICP do enxerto com falência, quando anatomicamente factível (Classe 2a, Nível de Evidência B). 

Foi publicado recentemente no JACC o seguimento clínico pré-especificado de um ano do estudo PROCTOR, que teve como objetivo comparar os desfechos clínicos entre uma estratégia de ICP do vaso nativo versus ICP do SVG.  

MÉTODOS 

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, internacional, aberto e iniciado por investigadores, que compara os desfechos clínicos entre uma estratégia de ICP do vaso nativo versus ICP do SVG em pacientes com falência de enxerto e indicação de revascularização percutânea. O estudo foi conduzido em 14 centros da Europa. 

A inclusão de pacientes foi interrompida antes do previsto devido a restrições de financiamento e recrutamento lento. 

Pacientes com idade igual ou superior a 18 anos e com estenose significativa do diâmetro (>50%) em um SVG à angiografia coronariana invasiva eram elegíveis para inclusão se a revascularização fosse considerada clinicamente indicada pelo heart team local e se tanto a artéria coronária nativa revascularizada quanto o SVG fossem considerados tecnicamente viáveis para ICP. 

Os critérios de exclusão incluíram choque cardiogênico, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, isquemia em curso no contexto de infarto sem supradesnivelamento do segmento ST, expectativa de vida estimada inferior a 3 anos e características angiográficas desfavoráveis.  

Os pacientes foram randomizados (1:1) para realizar ICP do vaso nativo ou ICP do SVG.  

A ICP do vaso nativo e do SVG foi realizada de acordo com diretrizes clínicas contemporâneas e os padrões atuais de cuidado. Para ICP do vaso nativo envolvendo uma CTO, características angiográficas foram utilizadas para orientar a seleção de estratégias complementares anterógradas e retrógradas de cruzamento. 

ICP bem-sucedida foi definida como estenose residual <30% com restauração do fluxo TIMI grau 3 para o leito vascular distal do vaso nativo revascularizado. De acordo com o protocolo do estudo, se a estratégia inicial de ICP falhasse, uma segunda tentativa ou cruzamento para a estratégia alternativa era realizada para restaurar a perfusão miocárdica no território do vaso-alvo. O sucesso técnico foi determinado pelo desfecho final da estratégia inicial ou de cruzamento, incluindo tentativas repetidas. 

Os procedimentos-índice exigiam o uso de stents farmacológicos de segunda geração, com preferência por stents eluidores de everolimo (XIENCE Sierra, Abbott Vascular). Os pacientes receberam dupla terapia antiplaquetária ou terapia antitrombótica tripla conforme as diretrizes vigentes de revascularização coronariana.  

Desfechos 

O desfecho primário foi um composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio (IM) não fatal no território coronariano-alvo ou revascularização do território coronariano-alvo guiada clinicamente. 

Desfechos adicionais avaliados em 1 ano incluíram falência do vaso-alvo, revascularização da lesão-alvo, insuficiência renal exigindo terapia de substituição renal e qualidade de vida relatada pelo paciente. Falência do vaso-alvo foi definida como um composto de morte cardíaca, IM atribuível ao vaso-alvo, revascularização do território coronariano-alvo guiada clinicamente ou evidência angiográfica de reestenose intra-stent ou reoclusão. Revascularização da lesão-alvo foi definida como qualquer revascularização repetida para uma estenose localizada dentro de 5 mm proximal ou distal às bordas do stent. 

RESULTADOS 

Entre dezembro de 2018 e dezembro de 2023, 341 pacientes foram triados para elegibilidade, dos quais 220 foram randomizados para realizar ICP do vaso nativo (n = 108) ou ICP do SVG (n = 112). 

Todos os 220 pacientes foram incluídos na análise por intenção de tratar porque ou completaram o seguimento de 1 ano ou haviam morrido (n = 10) em até 1 ano do procedimento-índice. O tempo mediano de seguimento foi de 365 dias. A idade média foi 73 ± 7 anos, e 84% eram homens. 99 pacientes (45%) tinham diabetes, 135 (61%) haviam sido submetidos a ICP prévia, e 116 (53%) tinham IM prévio, e o tempo médio entre a CABG e a ICP-índice foi de 18 ± 8 anos. As características basais, incluindo comorbidades, fatores de risco cardíacos e apresentação clínica, estavam balanceadas entre os 2 grupos de estratégia de tratamento. 

A lesão-alvo foi uma CTO em 90 (83%) de 108 pacientes no grupo de ICP do vaso nativo.  

Comparado ao grupo de ICP do SVG, o grupo de ICP do vaso nativo recebeu maior número de stents implantados, maior comprimento total de stent e maior volume de contraste. 

No grupo de ICP do vaso nativo, o procedimento inicial não foi bem-sucedido em 19 pacientes (18%). Desses, 12 pacientes (11%) foram submetidos à ICP do SVG, 3 pacientes (3%) fizeram uma segunda tentativa do vaso nativo (2 das quais foram bem-sucedidas), e 4 pacientes (4%) foram manejados de forma conservadora. No grupo de ICP do SVG, o procedimento-índice não foi bem-sucedido em 11 pacientes (10%), dos quais 3 pacientes (3%) foram submetidos à ICP do vaso nativo e 8 pacientes (7%) foram tratados de forma conservadora. 

O sucesso técnico global, definido como revascularização bem-sucedida por meio da estratégia inicial ou de cruzamento, incluindo tentativas repetidas, foi alcançado em 99 pacientes (92%) no grupo de ICP do vaso nativo e em 104 pacientes (93%) no grupo de ICP do SVG. 

Em 1 ano após a ICP-índice, o desfecho composto de mortalidade por todas as causas, IM não fatal no território coronariano-alvo e revascularização do território coronariano-alvo ocorreu em 37 pacientes (34%) no grupo de ICP do vaso nativo em comparação com 21 pacientes (19%) no grupo de ICP do SVG, com significância estatística. 

Mortalidade por todas as causas ocorreu em 6 pacientes  (6%) no grupo de ICP do vaso nativo e em 4 pacientes (4%) no grupo de ICP do SVG. 

IM não fatal no território coronariano-alvo foi relatado em 24 pacientes (22%) no grupo de ICP do vaso nativo e em 13 pacientes (12%) no grupo de ICP do SVG. 

IM relacionado à ICP ocorreu em 14 pacientes (13%) no grupo de ICP do vaso nativo e em 1 paciente (1%) no grupo de ICP do SVG. 

Sendo assim, o ensaio PROCTOR mostrou que uma estratégia de ICP em SVG esteve associada a desfechos clínicos superiores em comparação com uma estratégia de ICP do vaso nativo em relação ao desfecho composto, impulsionada principalmente por taxas mais baixas de IM relacionado à ICP e de revascularização repetida guiada clinicamente no grupo de ICP em SVG. 

Pacientes com CABG prévia representam uma população clinicamente desafiadora, caracterizada por idade avançada, múltiplas comorbidades e anatomia coronariana complexa, o que complica estratégias de revascularização repetida. Estudos observacionais de coorte relataram melhores desfechos com ICP do vaso nativo em comparação com ICP em SVG, embasando recomendações atuais de diretrizes que favorecem a artéria coronária nativa revascularizada por bypass quando tecnicamente factível (Classe 2a, Nível de Evidência: B). Os achados do PROCTOR parecem desafiar as conclusões derivadas de dados observacionais, porque uma estratégia de ICP em SVG esteve associada a desfechos superiores em 1 ano. 

Essa divergência inesperada em relação aos achados observacionais prévios pode ter várias explicações. 

Primeiro, o desenho randomizado do PROCTOR incorporou uma avaliação estruturada por Heart Team para garantir que tanto ICP do vaso nativo quanto ICP em SVG fossem consideradas tecnicamente viáveis antes da randomização. 

Segundo, no PROCTOR, a lesão-alvo no grupo de ICP do vaso nativo foi uma CTO em 83% dos pacientes, muito mais do que nos estudos prévios. É importante destacar que ICP de CTO em pacientes com CABG prévia tem sido associada a piores desfechos intra-hospitalares e de longo prazo em comparação com ICP de CTO em pacientes sem CABG prévia. IM relacionado à ICP ocorreu em 13% dos pacientes no grupo de ICP do vaso nativo. Em contraste, apenas 1 (1%) paciente no grupo SVG apresentou IM relacionado à ICP, o que é menor do que os 6% a 10% estimados na maioria dos estudos. Esse achado se alinha a tendências recentes que demonstram declínio na incidência de no-reflow e IM relacionado à ICP durante intervenções em SVG, possivelmente atribuível a avanços em técnicas procedimentais e tecnologia de stents. 

Terceiro, uma estratégia de ICP do vaso nativo esteve associada a uma maior taxa de revascularização repetida do território coronariano-alvo em 1 ano. Essa abordagem exigiu mais stents (média 2,7 vs 1,3) e um comprimento total de stent substancialmente maior (média 84 mm vs 23 mm). Comprimento de stent mais longo está diretamente associado a piores desfechos, incluindo taxas mais altas de reestenose intra-stent e revascularização da lesão-alvo, o que pode explicar parcialmente a necessidade aumentada de revascularização repetida no grupo de ICP do vaso nativo.  

Vale destacar que a doença aterosclerótica em SVGs tende a progredir de forma agressiva e é caracterizada por altas taxas de trombose e reestenose após o implante de stent. Essa consideração é particularmente relevante ao interpretar os desfechos em 1 ano do PROCTOR, porque reestenose acelerada intra-stent ou oclusão pode ainda não estar plenamente aparente nesse intervalo de tempo. 

LIMITAÇÕES DO ESTUDO 

Primeiro, a inclusão foi encerrada precocemente após a randomização de 220 dos 584 pacientes planejados. Embora o tamanho amostral disponível tenha sido suficiente para detectar de forma confiável diferenças na ocorrência de MACE em favor de uma estratégia de ICP em SVG, os achados dos desfechos secundários e das análises de subgrupos devem ser considerados exploratórios e interpretados com cautela. Assim, diferenças não significativas em desfechos como mortalidade por todas as causas não devem ser interpretadas como equivalência, dado o número limitado de eventos.  

Segundo o uso de diferentes definições para IM relacionado à ICP (SCAI) e IM espontâneo (Quarta Definição Universal) introduz potencial assimetria na adjudicação do resultado composto. 

Terceiro, o desenho aberto deste ensaio multicêntrico pode ter influenciado a tomada de decisão clínica.  

Quarto, o ensaio não incluiu um braço randomizado de tratamento conservador. Isso limita nossa capacidade de determinar se uma estratégia invasiva confere benefício clínico sobre terapia médica otimizada isolada. 

Por fim, o ensaio excluiu pacientes com falência precoce do enxerto, doença oclusiva em SVG e características predefinidas de alto risco, como degeneração aneurismática ou grande carga trombótica no enxerto.  

CONCLUSÕES 

Em um ano, a ICP em SVG esteve associada a desfechos superiores em relação a eventos cardíacos adversos maiores, impulsionados principalmente por taxas mais baixas de infarto relacionado à ICP e de revascularização do território coronariano-alvo guiada clinicamente. Portanto, em pacientes pós-CABG onde ambas as estratégias (ICP de SVG ou de vaso nativo) são factíveis, e especialmente quando o vaso nativo é CTO complexo, o PROCTOR sugere que ICP em SVG pode ser uma opção com melhor perfil clínico em um ano, com menos infarto periprocedimento e menos reintervenção no território-alvo.  

Esses resultados contrariam os dados observacionais já existentes assim como a recomendação de diretrizes que tendem a favorecer ICP do vaso nativo quando viável. Isso possivelmente ocorreu porque o estudo randomizou apenas pacientes com factibilidade bilateral, incluiu alta proporção de CTO no braço vaso nativo – condição associada a pior prognóstico em pós-CABG – e pela possível melhora contemporânea dos resultados na angioplastia de enxertos (técnica/stent/antitrombóticos).