Estratégia invasiva versus conservadora em pacientes idosos frágeis com IAMSSST

A fragilidade é um estado caracterizado por diminuição da reserva biológica, resultando na falha dos mecanismos homeostáticos em resposta a estressores, como a síndrome coronariana aguda. Com o envelhecimento da população global, a fragilidade torna-se cada vez mais relevante.  

Sabemos que pacientes frágeis com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) apresentam doença coronariana mais complexa, maior tempo de internação e menor probabilidade de receber tratamento invasivo e terapia médica otimizada. Além disso, a fragilidade é considerada um fator prognóstico negativo. Diretrizes europeias recomendam uma abordagem personalizada e holística no manejo desses pacientes, com equilíbrio entre riscos e benefícios. 

Métodos 

O estudo SENIOR-RITA foi o primeiro ensaio clínico randomizado de grande porte a incluir pacientes idosos com IAMSSST incluindo indivíduos frágeis, avaliando estratégia invasiva versus conservadora. 

Trata-se de uma análise exploratória pré-especificada de subgrupo do estudo SENIOR-RITA, que incluiu pacientes com 75 anos ou mais diagnosticados com IAMSSST, recrutados entre novembro de 2016 e março de 2023 em 48 centros do sistema público de saúde do Reino Unido. Os pacientes foram randomizados para uma estratégia invasiva, que incluía angiografia coronariana seguida de revascularização quando indicada associada à terapia médica otimizada, ou para uma estratégia conservadora baseada apenas em terapia médica otimizada. A terapia médica otimizada incluiu aspirina, inibidores do receptor P2Y12, betabloqueadores, estatinas e inibidores do sistema renina-angiotensina.  

A angiografia coronariana era realizada conforme prática local e a revascularização, quando indicada, ocorria entre três e sete dias após a randomização. No grupo conservador, a angiografia poderia ser realizada apenas em caso de deterioração clínica. A fragilidade foi definida pelos critérios de Fried, sendo considerados frágeis os pacientes com três ou mais critérios. O desfecho primário foi composto por morte cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal, analisado pelo princípio de intenção de tratar. 

Resultados 

Os pacientes frágeis apresentavam maior carga de comorbidades, incluindo diabetes, doença renal, infarto prévio, doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca. Também apresentavam maiores escores de risco e pior desempenho cognitivo. Entre os pacientes randomizados para estratégia invasiva, cerca de 83% efetivamente realizaram angiografia, sendo a maioria por acesso radial. Parte dos pacientes não realizou o procedimento por decisão clínica ou por piora do estado geral. 

Entre os 1518 pacientes randomizados, 1446 tiveram avaliação de fragilidade disponível, dos quais 469 foram classificados como frágeis, com idade mediana de 83 anos e leve predominância do sexo feminino. Nessa população, o desfecho primário ocorreu em 37,7% dos pacientes do grupo invasivo e em 29,4% dos pacientes do grupo conservador, sem diferença estatisticamente significativa. A razão de risco foi de 1,21, sugerindo ausência de benefício da estratégia invasiva e até mesmo uma tendência a pior desfecho nesse grupo. Quando a fragilidade foi analisada como variável contínua, observou-se uma interação significativa com o tratamento, indicando que pacientes com maior grau de fragilidade apresentaram um possível sinal de dano associado à estratégia invasiva. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à mortalidade cardiovascular isolada nem quanto à ocorrência de infarto não fatal. 

Considerações e mensagem prática 

Os resultados são consistentes com estudos prévios, como o MOSCA-FRAIL, que também não demonstrou benefício da estratégia invasiva nesse grupo. No estudo SENIOR-RITA global, houve redução de infarto não fatal com estratégia invasiva, mas esse benefício não foi observado no subgrupo de pacientes frágeis, sugerindo que a fragilidade pode modificar o efeito do tratamento. 

Entre os pontos fortes do estudo está o fato de ser o primeiro ensaio clínico randomizado de grande porte a incluir uma proporção significativa de pacientes frágeis, permitindo análise mais representativa dessa população. Entre as limitações, destacam-se o caráter exploratório da análise de subgrupo, o possível poder estatístico insuficiente, o atraso até a realização da angiografia e o uso de apenas um critério de fragilidade, além da ausência de ajuste para múltiplas comparações. Também há possibilidade de viés de seleção, uma vez que pacientes extremamente frágeis podem não ter sido incluídos no estudo. 

Em conclusão, entre pacientes idosos frágeis com IAMSSST, a estratégia invasiva não reduziu o risco de morte cardiovascular ou infarto não fatal em comparação com a estratégia conservadora e pode estar associada a pior prognóstico nos indivíduos com maior grau de fragilidade. Esses achados reforçam a importância da avaliação sistemática da fragilidade e da individualização das decisões terapêuticas nessa população.