Estatina isolada ou já associada a ezetimiba pós SCA?

Sabemos que pacientes que apresentam uma síndrome coronariana aguda (SCA) enfrentam a maior probabilidade de eventos cardíacos subsequentes no período inicial após o evento, ressaltando a importância do início imediato de estratégias preventivas. Embora o controle dos fatores de risco convencionais e comorbidades, como hipertensão e diabetes, seja necessário, o manejo do risco associado aos lipídios é de extrema importância, uma vez que a SCA resulta mais comumente da ruptura de uma placa coronariana vulnerável. Assim, uma redução robusta e precoce do LDL-C após SCA pode reduzir eventos cardiovasculares adversos ao estabilizar a placa vulnerável. 

Ensaios clínicos conduzidos no contexto pós-SCA demonstraram que o início de terapia com estatina de alta intensidade confere proteção cardiovascular superior em comparação com esquemas de menor intensidade. Adicionalmente, pacientes randomizados para tratamento com terapias não estatínicas, como ezetimiba ou alirocumabe, acrescentadas à estatina de alta intensidade dias a semanas após a SCA, apresentaram menores taxas de eventos cardiovasculares em comparação com estatina isolada. 

Considerando que a efetividade da redução combinada do LDL-C com uma estatina de alta potência e ezetimiba iniciadas imediatamente no diagnóstico de SCA não havia sido previamente relatada de forma prospectiva, este estudo — Lipid Association of India: Ezetimibe Atorvastatin Combination for Rapid LDL-C Lowering in Acute Coronary Syndrome (estudo LAI EARLY ACS) — analisou o benefício terapêutico e o perfil de risco da abordagem dupla com atorvastatina 80 mg/dia de alta intensidade associada a ezetimiba 10 mg/dia em indivíduos indianos com evento coronariano agudo. 

Métodos 

Este ensaio clínico randomizado e controlado foi realizado em Nova Délhi, Índia. A população do estudo foi composta por 254 pacientes com SCA, virgens de estatina, hemodinamicamente estáveis, que se apresentaram dentro de uma janela de 24 horas do início dos sintomas de síndrome coronariana aguda. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: atorvastatina 80 mg uma vez ao dia (grupo A) ou atorvastatina 80 mg mais ezetimiba 10 mg uma vez ao dia (grupo B). Ambos os grupos receberam a primeira dose de estatina isolada ou terapia dupla na sala de emergência, juntamente com terapia antiplaquetária dupla, após coleta das amostras sanguíneas iniciais. 

Foram excluídos os participantes que tinham diagnóstico prévio de doença arterial coronariana, que já estavam em uso de qualquer terapia hipolipemiante, ou que tinham disfunção hepática moderada a grave conhecida (classe B ou C de Child-Pugh) ou disfunção renal (eTFG menor que 45 mL/min/1,73 m²). 

Os participantes foram acompanhados por 12 semanas. O desfecho primário avaliado foi a redução dos níveis de LDL-C em 4 semanas, e o desfecho secundário foi a redução dos níveis de LDL-C em 12 semanas. 

Resultados 

O estudo foi composto por 254 participantes. A coorte apresentou idade média de 53,7 ± 11,9 anos; 192 indivíduos (75,6%) eram homens. Quase metade dos participantes era de fumantes atuais ou ex-fumantes (n = 125; 49,2%. 

A maioria dos pacientes (161; 63,3%) apresentou-se com infarto com supraST (STEMI), enquanto infarto sem supraST (NSTEMI) e angina instável foram o diagnóstico de apresentação em 54 (21,3%) e 39 (15,4%) pacientes, respectivamente.  

. O nível médio basal de LDL-C foi de 114,7 ± 29,2 mg/dL no grupo A e 123,2 ± 31,7 mg/dL no grupo B. Os grupos A e B não foram pareados para colesterol total e LDL-C, resultando em níveis iniciais de LDL-C 7,5% mais altos no grupo B, de terapia combinada.  

As diferenças intergrupos na variação percentual média de LDL-C foram estatisticamente significativas em 1 semana, 2 semanas, 4 semanas e 12 semanas. A redução percentual média do LDL-C foi de 8,12% no grupo A versus 14,43% no grupo B (p < 0,001) em 1 semana, 16,62% no grupo A e 28,34% no grupo B em 2 semanas (p < 0,001), 29,43% no grupo A e 45,15% no grupo B em 4 semanas (p < 0,001) e 41,88% no grupo A e 60,76% no grupo B em 12 semanas (p < 0,001).  

Este estudo comparou, então, o benefício clínico e a tolerabilidade da redução do LDL-C com terapia dupla utilizando ezetimiba 10 mg e atorvastatina 80 mg ao dia versus atorvastatina 80 mg ao dia, iniciadas na admissão ao pronto atendimento cardiológico em pacientes com SCA. Demonstrou-se uma redução significativamente maior do LDL-C com a terapia combinada em comparação com atorvastatina isolada em todos os momentos avaliados. Além disso, o alcance das metas de LDL-C recomendadas por evidências em 4 e 12 semanas foi significativamente maior nos pacientes tratados com terapia combinada em comparação com monoterapia. 

Considerações 

Diretrizes internacionais contemporâneas recomendam o início precoce de estatinas de alta intensidade após SCA, com escalonamento para terapia combinada quando as metas de LDL-C não são alcançadas rapidamente. No entanto, a adição de terapias não estatínicas frequentemente não ocorre ou é, na melhor das hipóteses, retardada, sendo tipicamente iniciada apenas entre 4 a 8 semanas após o evento índice. Esses atrasos podem postergar a redução ideal do LDL-C durante um período em que os pacientes estão particularmente vulneráveis a eventos isquêmicos recorrentes. 

No presente estudo, o tratamento com estatina de alta intensidade em combinação com ezetimiba resultou em reduções de LDL-C de 45,15% em 1 mês e 60,76% em 3 meses. Esses achados são comparáveis aos relatados no estudo EVACS (evolocumabe na SCA), no qual foi observada redução de 62% no LDL-C em 1 mês com estatina de alta intensidade associada a evolocumabe. 

Limitações do estudo 

Primeiramente, trata-se de um estudo unicêntrico, iniciado por investigadores, com número relativamente pequeno de pacientes e apenas 12 semanas de seguimento.  

Em segundo lugar, o impacto da redução adicional do LDL-C com terapia dupla sobre eventos cardiovasculares não pode ser inferido a partir deste estudo. Ainda assim, já foi demonstrado em outros estudos que maiores reduções de LDL-C estão associadas a menores taxas de eventos cardiovasculares, independentemente do tipo de terapia hipolipemiante utilizada. 

Conclusão e mensagem prática 

A combinação precoce de atorvastatina 80 mg com ezetimiba promove redução mais rápida e mais intensa do LDL-C do que estatina isolada, com superioridade já na primeira semana e mantida até 12 semanas. A estratégia aumenta significativamente a proporção de pacientes que atingem metas de LDL-C recomendadas por diretrizes. 

Os resultados são comparáveis, em magnitude de redução lipídica, aos obtidos com inibidores de PCSK9, porém com custo muito inferior e via oral. O estudo reforça, então, o conceito de intensificação precoce da terapia hipolipemiante já na admissão da SCA.