Estatina e ezetimiba em idosos: alternativa à alta potência?

O tratamento hipolipemiante é fundamental na prevenção secundária da doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), e as estatinas de alta potência são o tratamento padrão.

Porém, há limitação por questões de tolerabilidade em pacientes mais idosos, o que leva à aderência subótima e, muitas vezes, à suspensão do tratamento.

O tratamento com estatinas de potência moderada associado à ezetimiba leva à redução semelhante de colesterol LDL e parece ser mais seguro, com maior tolerabilidade ao tratamento, inclusive em estudos com idosos.

Além de baixar o colesterol LDL, essa estratégia parece ter diferentes efeitos no metabolismo e nos lipídeos.

As estatinas de alta potência são associadas à maior incidência de diabetes e ao aumento de lipoproteína(a) [Lp(a)], e esses riscos poderiam ser reduzidos com tratamento combinado de estatina e ezetimiba.

Recentemente, foi publicada uma análise exploratória para avaliar os desfechos metabólicos dos dois esquemas de tratamento. A seguir, estão os principais pontos do estudo.

Como foi a análise do estudo SaveSAMS?

Foi uma análise exploratória post hoc com dados do estudo SaveSAMS, multicêntrico, randomizado e aberto, que comparou estatina de alta potência e combinação de estatina de potência moderada e ezetimiba em pacientes com 70 anos ou mais com DCVA.

Os desfechos clínicos foram sintomas musculares associados a estatina (SMAE), alcance da meta de LDL e surgimento de diabetes no seguimento de 6 meses.

Foram feitas dosagens de glicemia em jejum, hemoglobina glicada (HbA1c), insulina e parâmetros lipídicos no início do estudo e após 6 meses.

Quais foram os principais resultados metabólicos?

Foram incluídos na análise 318 pacientes, sendo 168 no grupo estatina de alta potência, grupo 1, e 150 no grupo estatina e ezetimiba, grupo 2.

A idade média dos pacientes era de 77 anos, dois terços eram homens, e as comorbidades eram semelhantes entre os grupos, assim como os níveis de LDL, HDL e triglicérides.

Em 6 meses, os dois grupos tiveram redução de LDL, colesterol não HDL, triglicérides, apolipoproteína B (apoB) e proteína C reativa ultrassensível (PCR-us) em comparação ao basal.

Os níveis de HDL não tiveram mudança, e a Lp(a) teve aumento no grupo 1 e se manteve estável no grupo 2.

Glicemia em jejum e HbA1c tiveram pouca alteração em ambos os grupos. Insulina e resistência à insulina aumentaram pouco, mas de forma significativa, em ambos os grupos.

Os níveis de apolipoproteína A (apoA) aumentaram de forma significativa apenas no grupo 1.

Ao comparar os dois grupos, o grupo 2 teve valores menores que o grupo 1 de LDL, 57,4 mg/dL versus 62,4 mg/dL; colesterol total, 123 mg/dL versus 132 mg/dL; e colesterol não HDL, 75 mg/dL versus 81 mg/dL.

A redução da Lp(a) também foi mais significativa no grupo 2.

A redução da PCR-us foi semelhante entre os grupos, assim como os resultados de triglicérides, HDL, glicose, HbA1c, insulina e resistência à insulina.

Houve diferença em sintomas musculares e diabetes?

Quanto aos desfechos clínicos, sintomas musculares associados a estatina ocorreram com menor frequência no grupo 2 em comparação ao grupo 1: 0,7% versus 5,4%, com p = 0,021.

A proporção de pacientes que alcançaram a meta de LDL foi semelhante entre os grupos.

A proporção de pacientes com surgimento de diabetes também foi semelhante entre os grupos, com 5,1% versus 14,5% e p = 0,065.

Não houve nenhum caso de miopatia, rabdomiólise ou descontinuação de tratamento por sintomas musculares associados a estatina.

O que os resultados sugerem para idosos com DCVA?

Nesta análise de subgrupos post hoc de pacientes idosos com DCVA, os resultados sugerem que a combinação de estatina de potência moderada e ezetimiba foi associada a diferenças metabólicas potencialmente favoráveis em comparação a estatinas de alta potência.

A redução de LDL foi semelhante entre os grupos, mas a terapia combinada foi associada a níveis mais estáveis de Lp(a) e reduções um pouco maiores do colesterol não HDL, o que seria um potencial benefício.

Além disso, a incidência de diabetes foi numericamente menor no grupo com terapia combinada, apesar de não haver diferença estatística.

Esses resultados sugerem perfil mais seguro e favorável metabolicamente da terapia combinada quando comparada a estatinas de alta potência.

Porém, é importante ressaltar que este estudo foi uma análise post hoc, com resultados geradores de hipóteses e não definitivos.

Além disso, foi um estudo realizado na Coreia, o que limita a generalização dos resultados para outras populações, e o poder estatístico foi reduzido para avaliar nova ocorrência de diabetes.

Assim, estudos maiores e de mais longo prazo são necessários para confirmar os achados.

Mensagem prática

A combinação de estatina de potência moderada e ezetimiba pode ser uma alternativa relevante para pacientes idosos com DCVA, especialmente quando há preocupação com tolerabilidade, sintomas musculares ou efeitos metabólicos associados à estatina de alta potência.

No estudo SaveSAMS, a estratégia combinada manteve redução de LDL semelhante, com menor frequência de sintomas musculares e perfil potencialmente mais favorável para Lp(a) e colesterol não HDL.

Ainda assim, por se tratar de análise exploratória post hoc, os resultados devem ser interpretados como geradores de hipótese, sem substituir a individualização da terapia hipolipemiante conforme risco cardiovascular, tolerabilidade, metas lipídicas e contexto clínico.