ESC 2026: Nova diretriz de insuficiência cardíaca - o que mudou?

No Congresso da European Society of Cardiology (ESC 2026) foram publicadas e apresentadas novas diretrizes. No primeiro dia, foi apresentada a diretriz de insuficiência cardíaca (IC), que trouxe mudanças relevantes para a prática clínica.

Uma das principais alterações foi a retirada da categoria de IC com fração de ejeção intermediária, ou mid range. A diretriz passa a utilizar apenas duas categorias principais conforme a fração de ejeção:

Como ficou a nova classificação da insuficiência cardíaca?

• IC com fração de ejeção reduzida (ICFER): fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50% e presença de sinais e/ou sintomas de IC;
• IC com fração de ejeção preservada (ICFEP): FEVE ≥ 50%, sinais e/ou sintomas de IC e evidência objetiva de alteração estrutural e/ou funcional consistente com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e/ou aumento das pressões de enchimento, corroborada por aumento dos peptídeos natriuréticos.

O que muda na classificação por estágios?

A classificação em estágios continua existindo.

O estágio A corresponde aos pacientes com fatores de risco para IC.

O estágio B inclui pacientes assintomáticos, mas com alterações estruturais, funcionais ou marcadores aumentados, como peptídeos natriuréticos ou troponina.

O estágio C corresponde aos pacientes com sintomas de IC.

O estágio D corresponde aos pacientes com IC avançada.

Pacientes em estágio A devem ser avaliados e tratados quanto aos fatores de risco cardiometabólicos, como hipertensão, diabetes, obesidade, tabagismo e uso de álcool.

Nos pacientes em estágio B, assintomáticos, quando há FEVE < 50%, está indicado o uso de betabloqueador. Quando a FEVE é ≤ 40%, deve-se indicar inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA).

Se o paciente tiver FEVE ≤ 40% e infarto prévio com sinais de IC ou diabetes, deve receber também antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM).

Como diagnosticar IC segundo a nova diretriz?

O tratamento da IC em estágio C foi dividido em três eixos:

• tratamento de base;
• tratamento adicional;
• tratamento intervencionista.

Inicialmente, o paciente com sinais e sintomas compatíveis deve ser avaliado com eletrocardiograma (ECG), exames laboratoriais, radiografia de tórax e, quando disponível, dosagem de peptídeos natriuréticos.

A diretriz trouxe mudança nos valores de corte do NT-proBNP, com objetivo de aumentar a especificidade do exame.

Os valores que sugerem IC e devem levar à realização de ecocardiograma são:

• NT-proBNP ≥ 125 pg/mL em pacientes com menos de 50 anos;
• NT-proBNP ≥ 250 pg/mL em pacientes entre 50 e 74 anos;
• NT-proBNP ≥ 500 pg/mL em pacientes com 75 anos ou mais.

O ponto de corte do BNP permanece fixo em 35 pg/mL.

Quando o ecocardiograma mostra FEVE < 50%, estabelece-se o diagnóstico de ICFER. Quando mostra FEVE ≥ 50% associada a alterações estruturais ou funcionais compatíveis, estabelece-se o diagnóstico de ICFEP.

Se o ecocardiograma for completamente normal, a IC torna-se improvável.

Caso os peptídeos natriuréticos estejam abaixo do ponto de corte, mas a suspeita clínica de IC seja alta, a investigação deve prosseguir com ecocardiograma.

Quando os peptídeos natriuréticos são baixos e a suspeita clínica também é baixa, deve-se investigar outras causas para os sintomas.

Como investigar a etiologia da IC?

A etiologia da IC deve sempre ser investigada de acordo com a suspeita clínica e a avaliação individual de cada paciente.

Entre os exames de imagem que podem auxiliar nessa investigação estão:

• angiotomografia de coronárias;
• angiografia coronária;
• PET com 18F-FDG;
• ressonância magnética cardíaca;
• biópsia endomiocárdica;
• cintilografia para pesquisa de amiloidose.

A diretriz também trouxe novos fluxogramas relacionados à IC isquêmica e à IC induzida por arritmias.

Qual é o tratamento de base da IC?

Como tratamento de base, ou tratamento fundamental, todo paciente com IC, independentemente da FEVE, deve receber medicamentos do grupo dos inibidores de SGLT2 e antagonistas mineralocorticoides.

Entre os antagonistas mineralocorticoides, espironolactona ou eplerenona são preferidas na ICFER, enquanto a finerenona é destacada para ICFEP.

Pacientes com ICFER devem receber ainda:

• betabloqueador;
• antagonista da neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA) ou IECA.

IECA ou INRA podem ser substituídos por BRA quando não tolerados.

Medicações adicionais podem ser consideradas em caso de manutenção de sintomas, após avaliação individualizada. Entre elas estão:

• digitálicos;
• ivabradina;
• hidralazina associada a nitrato;
• vericiguate.

Na ICFEP, IECA, BRA ou INRA também podem ser considerados conforme avaliação clínica.

Todos os pacientes devem receber diuréticos de alça quando apresentarem sintomas de congestão.

Uma novidade da diretriz é a recomendação de considerar a descontinuação do tratamento em pacientes selecionados que estejam assintomáticos e tenham apresentado normalização completa da FEVE, de outros parâmetros ecocardiográficos e dos peptídeos natriuréticos após tratamento de causas específicas e reversíveis de IC.

Quais são os tratamentos intervencionistas?

Os tratamentos intervencionistas incluem cardiodesfibriladores implantáveis e terapia de ressincronização cardíaca.

Essas estratégias têm indicações específicas, que dependem de fatores como fração de ejeção, sintomas, duração do QRS, padrão de bloqueio de ramo, risco arrítmico e resposta ao tratamento clínico otimizado.

O que muda na IC descompensada?

A diretriz também trouxe atualizações sobre a IC aguda, agora referida como IC descompensada.

Uma das novidades é a utilização do sódio urinário associado ao controle do débito urinário como ferramenta auxiliar para manejo da dose de diuréticos de alça, como a furosemida.

Outra atualização é a inclusão da acetazolamida intravenosa como opção à hidroclorotiazida para pacientes congestos que já usam furosemida, com objetivo de maior perda de líquidos.

Quando pensar em IC avançada?

Também foram atualizados os critérios de IC avançada e de encaminhamento para avaliação especializada.

O paciente é considerado como tendo IC avançada quando apresenta pelo menos um dos seguintes critérios:

• mais de duas internações em um ano ou pelo menos uma internação com necessidade de inotrópico;
• resistência a diuréticos;
• intolerância a medicações neuro-hormonais associada à síndrome cardiorrenal.

Os critérios prévios do acrônimo I NEED HELP continuam válidos.

A diretriz também reforça o tratamento do choque cardiogênico e comenta a abordagem das comorbidades frequentes em pacientes com IC.

Mensagem prática

A nova diretriz de insuficiência cardíaca simplifica a classificação por fração de ejeção ao retirar a categoria intermediária e dividir os pacientes em ICFER e ICFEP.

Além disso, reforça a lógica de prevenção e detecção precoce por estágios, atualiza os pontos de corte do NT-proBNP, reorganiza o tratamento em base, adicional e intervencionista, e amplia o papel dos iSGLT2 e dos antagonistas mineralocorticoides em todo o espectro da IC.

Na IC descompensada, o uso de sódio urinário e débito urinário pode ajudar a guiar a resposta aos diuréticos, enquanto a acetazolamida intravenosa passa a ser opção para intensificar a descongestão em pacientes selecionados.

A principal mensagem para a prática é que a IC deve ser diagnosticada precocemente, classificada de forma objetiva, tratada conforme estágio e fenótipo, e reavaliada continuamente quanto à resposta, congestão, etiologia, necessidade de terapias adicionais e sinais de IC avançada.