Endocardite infecciosa — principais atualizações AHA 2026

O documento é um Scientific Statement da American Heart Association, atualizado em relação ao statement de 2015. Diferentemente do documento anterior, ele não apresenta recomendações formais com classe e nível de evidência. Em vários pontos, os autores oferecem sugestões de manejo ou registram o consenso do grupo, reconhecendo que grande parte da evidência continua observacional. 

Por isso, expressões como “é razoável”, “pode ser considerado” e “houve consenso” não devem ser interpretadas automaticamente como recomendações Classe I. 

Pontos principais

1. Endocarditis Team passa a ocupar posição central

A AHA reforça que o manejo ideal deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, incluindo infectologia, cardiologia clínica e imagem cardiovascular, cirurgia cardiovascular e neurologia. 

A participação de uma equipe especializada está associada a menor mortalidade de curto prazo, menor tempo até a cirurgia e maior proporção de pacientes submetidos a intervenção quando indicada. 

2. Diagnóstico: adoção dos critérios Duke-ISCVID 2023

O statement passa a considerar os critérios Duke-ISCVID 2023 como referência contemporânea para o diagnóstico. 

3. Ecocardiografia continua sendo o exame de primeira linha

O ecocardiograma transtorácico permanece como exame inicial, mas sua sensibilidade é limitada, aproximadamente 40–66%, apesar da especificidade superior a 90%. 

O ecocardiograma transesofágico apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 90% e deve ser realizado principalmente em: 

• Suspeita ou confirmação de endocardite em prótese;
• Presença de dispositivo cardíaco implantável;
• Ecocardiograma transtorácico negativo ou inconclusivo com probabilidade clínica intermediária ou alta;
• Suspeita de abscesso, complicação perivalvar ou extensão protética;
• Bacteremia persistente, especialmente por S. aureus; 

Na endocardite de valva nativa, um transtorácico de boa qualidade pode ser suficiente para afastar o diagnóstico quando a probabilidade pré-teste é baixa. Se o primeiro exame for normal ou inconclusivo e a suspeita continuar alta, o ecocardiograma pode ser repetido dentro de uma semana. 

Ecocardiograma ao final do tratamento: É razoável realizar um ecocardiograma transtorácico ao final da antibioticoterapia para estabelecer uma nova referência anatômica e funcional. O transesofágico fica reservado para casos selecionados. 

4. Imagem multimodal assume papel maior

PET/CT com FDG: Passa a ter papel relevante, principalmente na endocardite protética quando o ecocardiograma é negativo ou inconclusivo e a suspeita permanece alta. 

Pode ajudar a: 

• Estabelecer ou afastar o diagnóstico;
• Identificar extensão para enxertos e material protético;
• Detectar embolização séptica ou focos metastáticos;
• Localizar o foco primário da infecção;
• Auxiliar no planejamento cirúrgico. 

Na endocardite protética, a sensibilidade descrita é superior a 80–90%, com especificidade semelhante. Na endocardite de valva nativa, a sensibilidade é baixa e o exame geralmente não é recomendado para avaliar diretamente a valva. 

Tomografia cardíaca: A tomografia cardíaca é particularmente útil para: 

• Abscessos;
• Pseudoaneurismas;
• Fístulas;
• Deiscência protética;
• Extensão perivalvar ou periprotética;
• Planejamento cirúrgico. 

O transesofágico continua mais sensível para vegetações, perfuração e refluxo paravalvar; a tomografia pode ser superior para abscessos e pseudoaneurismas. Portanto, os exames são complementares. 

SPECT/CT com leucócitos marcados: Pode ser utilizado quando a suspeita de endocardite protética permanece alta, o ecocardiograma é inconclusivo e o PET/CT não está disponível. Possui menor sensibilidade na endocardite de valva nativa. 

5. Diagnóstico molecular: uso seletivo

Os métodos moleculares ganharam importância, sobretudo na endocardite com hemoculturas negativas. 

O statement sugere: 

• Armazenar uma amostra de plasma obtida antes do antibiótico para eventual sequenciamento metagenômico, caso as culturas permaneçam negativas após 72 horas;
• Utilizar testes moleculares no tecido valvar quando hemoculturas e culturas valvares forem negativas ou inconclusivas;
• Considerar testes moleculares quando a hemocultura identificar um microrganismo atípico e a cultura valvar permanecer negativa. 

6. Grande atualização: terapia oral parcial

A terapia intravenosa continua sendo o padrão na fase inicial. Entretanto, após estabilização, a fase de continuação pode ser feita com: 

• Tratamento intravenoso convencional;
• Antibióticos orais;
• Lipoglicopeptídeos injetáveis de longa ação. 

Com base no estudo POET, a AHA passa a considerar a terapia oral parcial uma opção válida para pacientes cuidadosamente selecionados com endocardite esquerda por: 

• Estreptococos;
• E. faecalis;
• S. aureus sensível à Meticilina;
• Estafilococos coagulase-negativos. 

Critérios para transição oral: O documento utiliza critérios semelhantes aos do POET: 

• Pelo menos 10 dias de antibioticoterapia intravenosa apropriada;
• Pelo menos sete dias após cirurgia valvar, quando realizada;
• Estabilidade clínica;
• Ausência de febre por pelo menos três dias;
• Hemoculturas negativas;
• Leucócitos abaixo de 15.000/mm³;
• PCR abaixo de 25% do maior valor ou abaixo de 20 mg/L;
• Agente identificado e suscetibilidade conhecida;
• Capacidade adequada de absorção e tolerância oral;
• Ecocardiograma transesofágico realizado até dois dias antes da transição, sem progressão da infecção, abscesso ou nova indicação cirúrgica;
• Expectativa de boa adesão. 

Foram excluídos do POET, ou são considerados inadequados para essa estratégia: 

• IMC acima de 40 kg/m²;
• Suspeita de má absorção;
• Outra infecção exigindo antibiótico intravenoso;
• Baixa adesão. 

Apenas 26% dos pacientes do POET tinham prótese valvar e somente cinco usavam drogas injetáveis. Além disso, cerca de 80% dos pacientes avaliados para inclusão não preencheram os critérios. Portanto, a estratégia não deve ser generalizada para todos os pacientes com endocardite. A maioria do grupo favorece dois antimicrobianos orais ativos, como no POET, mas não houve consenso entre terapia oral dupla e monoterapia. 

7. Lipoglicopeptídeos de longa ação: nova alternativa, mas com evidência limitada

Dalbavancina e Oritavancina são apresentadas como possibilidades de tratamento de continuação em pacientes com infecção por Gram-positivos que: 

• Já responderam ao tratamento intravenoso inicial;
• Não conseguem realizar OPAT convencional;
• Não são candidatos ao tratamento oral;
• Apresentam dificuldade de acesso venoso, instabilidade habitacional ou uso recente/ativo de drogas injetáveis. 

Entretanto o uso permanece off-label para endocardite, não existem ensaios randomizados específicos robustos, foram relatados casos de emergência de resistência e resistência cruzada com Vancomicina e Daptomicina e custos, disponibilidade e interações devem ser considerados. Portanto, não devemos estabelecer Dalbavancina como novo tratamento de rotina. Além disso, não está disponível no Brasil. 

8. Mudanças importantes nos esquemas antimicrobianos

Endocardite estafilocócica de valva nativa: A terapia inicial continua baseada em: 

• Oxacilina ou Cefazolina para MSSA;
• Vancomicina ou Daptomicina para MRSA. 

A Cefazolina passa a ser apresentada como alternativa equivalente inicial para MSSA, e não apenas como opção em alergia não anafilática à Penicilina. Para MRSA, o documento também apresenta Ceftarolina e Linezolida entre as possíveis opções iniciais, mas a seleção deve ser individualizada. 

A duração indicada na tabela é: 

• Valva nativa: quatro semanas;
• Prótese valvar: seis semanas. 

Endocardite protética estafilocócica: Gentamicina deixa de ser rotina 

Esta é uma das mudanças mais relevantes em relação ao statement de 2015. 

O esquema anterior utilizava: 

• Antibiótico antiestafilocócico;
• Rifampicina;
• Gentamicina nas primeiras duas semanas. 

O novo statement conclui por consenso que, na endocardite protética estafilocócica, o risco da Gentamicina supera os possíveis benefícios. Estudos observacionais e metanálise não demonstraram redução de falha clínica, recaída ou mortalidade, enquanto houve maior nefrotoxicidade. Consequentemente, a Gentamicina foi retirada dos esquemas iniciais apresentados para endocardite protética estafilocócica. 

Rifampicina passa a ser individualizada: Não houve consenso para abandonar completamente a Rifampicina. 

Quando escolhida: 

• Deve ser iniciada somente depois da negativação das hemoculturas;
• O documento sugere aguardar cinco a sete dias de antibiótico;
• Toxicidade, interações medicamentosas e risco de resistência devem ser considerados. 

Assim, a Rifampicina deixa de ser um componente automático e passa a depender da avaliação da equipe. 

Estreptococos do grupo viridans e S. gallolyticus: Para resistência intermediária à Penicilina: 

• Se a ceftriaxona permanecer suscetível, com MIC ≤ 0,5 mg/L, houve consenso de que a Ceftriaxona em monoterapia pode ser utilizada;
• Nos isolados plenamente resistentes à Penicilina, o grupo manteve Gentamicina durante as primeiras duas semanas em associação à Ceftriaxona. 

Enterococcus faecalis: A terapia combinada continua recomendada porque a monoterapia apresenta maior risco de recaída. 

As opções são: 

• Ampicilina/Amoxicilina + Ceftriaxona;
• Ampicilina/Amoxicilina + Gentamicina. 

A combinação com Ceftriaxona é favorecida pelo grupo. A duração apresentada passa a ser de seis semanas tanto para valva nativa quanto para prótese, em contraste com o esquema anterior que permitia quatro semanas em alguns casos de valva nativa com sintomas inferiores a três meses. 

9. Colonoscopia também na endocardite por E. faecalis

A associação entre S. gallolyticus e neoplasia colorretal permanece consolidada. 

A atualização é a ampliação dessa avaliação: houve consenso de que é razoável realizar colonoscopia também em pacientes com endocardite por E. faecalis para pesquisar neoplasia ou outra doença colônica, mesmo quando existe um possível foco infeccioso conhecido. 

10. Antibiótico após cirurgia: não “reiniciar o relógio”

Esta é outra mudança prática importante. O statement de 2015 considerava razoável administrar um novo curso completo de quatro a seis semanas quando a cultura do tecido valvar era positiva ou havia abscesso perivalvar. Os novos dados questionam essa estratégia. 

Orientação atual 

Quando a cirurgia ocorre antes do término do tratamento: 

• Deve-se completar a duração total planejada de quatro a seis semanas;
• Os dias de tratamento pré-operatório são contabilizados;
• Devem ser administrados pelo menos 14 dias após a cirurgia;
• Não se deve reiniciar automaticamente um novo ciclo de quatro a seis semanas. 

A positividade da cultura ou do teste molecular do tecido valvar não determina isoladamente a duração pós-operatória. Se o paciente já completou o tratamento antes da cirurgia, não apresenta sinais de infecção ativa e a cultura valvar é negativa, não é necessário administrar antibiótico adicional após o procedimento. 

Focos metastáticos, controle incompleto da fonte e outros achados clínicos podem justificar prolongamento individualizado. 

11. Cirurgia durante endocardite de valva nativa estafilocócica

Havia dúvida, em 2015, se o paciente com endocardite estafilocócica de valva nativa que recebe uma prótese durante o tratamento deveria passar a receber o esquema de endocardite protética, incluindo Rifampicina e Gentamicina. O novo statement considera razoável manter o esquema de valva nativa em monoterapia, sem converter automaticamente para o regime de prótese. 

12. Momento da cirurgia

As principais indicações permanecem: 

• Insuficiência cardíaca por destruição valvar; 
• Infecção invasiva com abscesso, perfuração ou fístula;
• Infecção não controlada;
• Microrganismos de difícil erradicação;
• Endocardite protética;
• Vegetação grande, geralmente acima de 10 mm, com risco de embolização;
• Embolização recorrente. 

Uma vez estabelecida a indicação durante a fase ativa, o statement favorece cirurgia precoce, geralmente dentro de 48–72 horas, exceto quando existe acidente vascular cerebral extenso ou hemorragia intracraniana. 

Na endocardite direita, as indicações incluem: 

• Bacteremia persistente;
• Embolização pulmonar séptica recorrente;
• Abscesso pulmonar após sete dias de antibiótico;
• Vegetação direita maior que 2 cm. 

13. Cirurgia após AVC

O manejo continua dependente do tipo e da extensão da lesão neurológica. 

• Pequenos infartos sem déficit neurológico: a cirurgia pode prosseguir sem atraso;
• AVC isquêmico sem hemorragia, com insuficiência cardíaca aguda, sepse não controlada, abscesso ou elevado risco de nova embolização: cirurgia urgente, em menos de 72 horas, pode ser considerada;
• AVC isquêmico extenso ou hemorragia intracraniana: geralmente adiar por pelo menos duas semanas, preferencialmente quatro semanas;
• Paciente em coma: cirurgia cardíaca não é considerada apropriada. 

Antes da cirurgia, é importante excluir aneurisma infeccioso intracraniano por angio-TC ou angio-RM quando houver suspeita. A trombectomia mecânica é considerada uma possibilidade no AVC por oclusão de grande vaso, mas os dados permanecem limitados. A trombólise intravenosa apresenta elevado risco hemorrágico e não é apoiada pelo documento. 

14. Dispositivos cardíacos

Na endocardite valvar em paciente portador de CIED, a AHA favorece a extração completa do dispositivo mesmo quando não há vegetação evidente no eletrodo ou sinais de infecção da loja. 

15. Aspiração mecânica percutânea

A aspiração percutânea de vegetações é reconhecida como estratégia emergente para alguns pacientes com: 

• Endocardite tricúspide;
• Vegetação relacionada a eletrodos;
• Vegetações maiores que 2 cm;
• Bacteremia persistente, sepse ou embolização pulmonar apesar do antibiótico;
• Risco cirúrgico elevado ou contraindicação à cirurgia. 

O objetivo é reduzir a carga infecciosa e melhorar o controle da fonte. Porém, não existem ensaios randomizados que estabeleçam sua eficácia ou segurança. Portanto, ela não substitui rotineiramente a cirurgia e deve ser realizada somente em centros experientes e em pacientes selecionados. 

16. Terapia antimicrobiana supressiva prolongada

A terapia supressiva pode ser considerada depois do tratamento curativo inicial quando permanece material infectado que não pode ser removido, especialmente em: 

• Endocardite protética com indicação cirúrgica, mas risco operatório proibitivo;
• Infecção de dispositivo sem possibilidade de extração completa;
• Endocardite fúngica;
• Endocardite por micobactérias;
• Expectativa de vida limitada ou preferência do paciente. 

Preferencialmente utiliza-se um antimicrobiano oral dirigido ao patógeno. A duração é individualizada e pode ser vitalícia em alguns casos. 

O que realmente muda a prática? 

As atualizações mais importantes são: 

• Terapia oral parcial deixa de ser considerada inferior, desde que o paciente cumpra critérios rigorosos de estabilidade e seleção.
• Gentamicina não deve mais ser utilizada rotineiramente na endocardite protética estafilocócica.
• Rifampicina passa a ser individualizada, iniciada somente após negativação da bacteremia e avaliação de interações e toxicidade.
• Ceftriaxona isolada pode ser utilizada em estreptococos com resistência intermediária à Penicilina quando a suscetibilidade à Ceftriaxona estiver preservada.
• Na endocardite por E. faecalis, permanece a necessidade de combinação, com preferência por Ampicilina + Ceftriaxona, e a duração apresentada é de seis semanas.
• Colonosopia passa a ser considerada também na endocardite por E. faecalis.
• Após cirurgia, não se reinicia automaticamente um novo ciclo completo de antibióticos: contabiliza-se o tratamento pré-operatório, garantindo em geral pelo menos 14 dias no pós-operatório.
• Quando uma prótese é implantada durante o tratamento de endocardite estafilocócica de valva nativa, é razoável manter o esquema de valva nativa, sem acrescentar automaticamente Gentamicina e Rifampicina.
• PET/CT com FDG e tomografia cardíaca passam a integrar definitivamente o algoritmo diagnóstico, principalmente na endocardite protética.
• Dalbavancina, aspiração percutânea e terapia supressiva surgem como alternativas para situações selecionadas, mas ainda apoiadas predominantemente por evidência observacional.