A membrana de oxigenação extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) é usada para manter suporte circulatório em pacientes com choque cardiogênico grave. Apesar de melhorar a sobrevida, a mortalidade continua alta e um dos contribuintes é a injúria renal aguda (IRA).
Quando ocorre IRA há maior sobrecarga volêmica, dificuldade em manter o fluxo e pressão da cânula e liberação de citocinas inflamatórias que exacerbam as disfunções orgânicas e pioram os desfechos.
A realização de terapia de substituição renal contínua (TSRC) nos pacientes que estão em ECMO tem objetivo de remover a sobrecarga de volume, melhorar a IRA, remover citocinas inflamatórias e estabilizar os parâmetros hemodinâmicos. Alguns estudos observacionais e metanálises mostraram benefício no seu início precoce e recentemente foi feito um estudo randomizado para testar essa hipótese. Abaixo seguem os principais pontos deste estudo.
Métodos do estudo e população envolvida
Foi estudo iniciado por investigador, multicêntrico, aberto, randomizado e controlado realizado em 10 hospitais da China. Os pacientes eram incluídos se tivessem 18 anos ou mais e uso de ECMO-VA por qualquer causa há menos de 24 horas.
Os pacientes eram randomizados para TSRC (grupo intervenção) ou cuidado habitual (grupo controle). O grupo TSRC tinha o procedimento iniciado o quanto antes e este deveria ser mantido por pelo menos 12 horas.
O desfecho primário era morte por todas as causas em 30 dias após a randomização. Desfechos secundários eram desmame da ECMO, custo hospitalar e mortalidade por causa cardíaca versus não cardíaca em 30 dias.
Resultados
O estudo foi encerrado precocemente por baixo recrutamento de pacientes e falta de verbas. No total foram randomizados 91 pacientes, sendo que o previsto era 248 para cada grupo. O grupo intervenção teve 46 pacientes, porém 9 não receberam ECMO, 2 receberam após 24 horas e 1 teve perda de seguimento. Já o grupo controle teve 45 pacientes, porém 15 receberam ECMO em até 24 horas e 4 após 24 horas.
A idade média dos pacientes era 53,4 anos e 31,9% eram mulheres. No momento da randomização a pressão arterial sistólica era 90,1mmHg e a pressão arterial média (PAM) era 70,4 mmHg. A mediana de lactato arterial era 5,1mmol/L, de creatinina era 1,42 mg/dL e a escala de coma de Glasgow média era 7,5. Mais de 80% dos pacientes estavam em ventilação mecânica e aproximadamente 60% estavam em uso de drogas vasoativas. Do total, 28,9% receberam ECMO no contexto de parada cardiorrespiratória (PCR).
Em 30 dias não houve diferença de mortalidade entre os grupos (43,5% no grupo intervenção e 46,7% no grupo controle). Na análise por protocolo houve tendência de maior mortalidade no grupo intervenção (54,3% x 46,7%), porém sem diferença estatística. Também não houve diferença nos desfechos secundários e a ocorrência de eventos adversos foi semelhante entre os grupos.
Comentários
Este foi o primeiro estudo randomizado a avaliar se a TSRC precoce teria melhora em sobrevida em pacientes graves com necessidade de ECMO. O estudo teve poder estatístico reduzido, pois incluiu apenas 91 pacientes, sendo que eram planejados 500. Assim, os resultados devem ser interpretados com cuidado.
Além disso, houve cross-over que pode ter diluído o efeito do tratamento e contribuído para os resultados neutros (no grupo intervenção 24% dos pacientes não receberam a TSRC e no grupo controle um terço recebeu). Ainda, pode ser que a gravidade da doença primária dos pacientes tenha contribuído mais para a mortalidade do que o momento da TSRC.
Conclusão e mensagem prática
Esse estudo refletiu pacientes do mundo real, com uso de TSRC no grupo controle semelhante ao de coortes observacionais, assim como a mortalidade de 45% encontrada. Os resultados mostraram que não houve diferença em mortalidade 30 dias, nem diferença no desmame da ECMO, custos hospitalares, mortalidade por causa específica ou eventos adversos. Porém, estudos com poder estatístico adequados são necessários para confirmar os resultados.
Autoria
Isabela Abud Manta
Editora de Cardiologia da Afya. Médica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), especialista em Clínica Médica pela mesma Instituição e em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). Pós graduação em Cardio-Oncologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Além da Afya, atua em consultório, hospitais públicos e privados e é instrutora da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.
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