Ecocardiografia de estresse: principais atualizações da diretriz 2026

Recentemente foi publicada pelo Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e pela Sociedade Interamericana de Imagem Cardiovascular o novo Posicionamento sobre Ecocardiografia de Estresse – 2026 (Diretriz sobre Ecocardiografia de Estresse – 2026 – ABC Cardiol). Vamos resumir nesse post, os principais pontos da diretriz. 

A ecocardiografia de estresse (ou eco estresse) é um exame de imagem para fins de diagnóstico e de prognóstico da função miocárdica em situações de estresse. O primeiro ponto importante é que, apesar do exame em repouso ser realizado antes do estresse, não substitui um exame morfológico completo feito em outro momento. Em relação ao estresse físico (esteira, bicicleta ou ciclomaca), este é considerado a primeira escolha por avaliar o miocárdio de forma mais fisiológica. O estresse farmacológico (dobutamina, dipiridamol, adenosina) deve ser visto apenas como alternativa em pacientes com limitações físicas, ortopédicas, neurológicas ou incoordenação motora. 

Nas últimas décadas o método evoluiu com melhora na qualidade das imagens e incorporação de novos parâmetros hemodinâmicos e ferramentas, como a ecocardiografia tridimensional (3D), a análise de deformação miocárdica (strain bidimensional e longitudinal global) e o emprego de Agentes de Realce Ultrassonográfico para melhor detalhe das bordas e avaliação da perfusão microvascular. A principal evolução clínica recente é a incorporação do protocolo multiparamétrico ABCDE:

A: Assinergia 

B: Linhas B 

C: Contratilidade  

D: Doppler da Artéria Coronária 

E: Eletrocardiograma/Reserva Cronotrópica) 

Em relação à avaliação de doença isquêmica, o esforço físico deve ser o método principal para detecção de isquemia por lesões epicárdicas. Os vasodilatadores (dipiridamol e adenosina) são preferíveis na suspeita de doença microvascular (sem obstruções coronarianas epicárdicas importantes) e em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo ou marca-passo, atuando pelo “efeito de roubo de fluxo”. Na questão de viabilidade miocárdica, a ecocardiografia com dobutamina em baixas doses tem a maior especificidade entre os métodos de imagem, sendo a “resposta bifásica” o melhor preditor de recuperação funcional do tecido após uma cirurgia de revascularização. 

Existe espaço da ecocardiografia com estresse na avaliação de doença valvar. Em relação a valva mitral, o estresse físico é a modalidade mais indicada quando existe “dissociação clínico-ecocardiográfica”, ou seja, diante de casos em que os sintomas do paciente não condizem com os achados presentes no exame em repouso. Durante o exercício, é possível avaliar os gradientes transvalvares e a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP). Uma PSAP induzida pelo exercício > 60 mmHg e um aumento do gradiente médio > 15 mmHg são critérios considerados de pior prognóstico. Na avaliação da doença valvar aórtica, a principal indicação está na avaliação da estenose aórtica importante baixo fluxo, baixo gradiente e fração de ejeção reduzida (< 50%). Neste caso, o estresse com baixas doses de dobutamina com finalidade de avaliar reserva de fluxo e contrátil (aumento do volume sistólico ≥ 20%), contribui para diferenciar a estenose aórtica verdadeiramente grave da pseudo-estenose aórtica.  

Na cardiomiopatia hipertrófica, o ecocardiograma sob esforço ajuda na avaliação de gradientes dinâmicos da via de saída do ventrículo esquerdo e em pacientes com cardiomiopatia dilatada, altas doses de dobutamina podem ser utilizadas para estimativa da reserva contrátil, considerada atualmente um marcador de melhor prognóstico, menor necessidade de transplante e melhor resposta aos betabloqueadores. Para avaliação da vasculopatia do enxerto nos primeiros 5 anos de pacientes transplantados, a dobutamina é o agente de escolha. Isso porque a denervação do coração transplantado limita a resposta cronotrópica no exercício físico. 

Outro destaque no posicionamento é a utilidade do método no pós-COVID. Através da ecocardiografia de estresse, é possível compreender as manifestações de longo prazo pós-infecção, detectando arritmias e comprometimento da contratilidade miocárdica que se manifestam exclusivamente durante o esforço. Em atletas pós-infecção, o método pode oferecer maior segurança no retorno às atividades competitivas. 

A presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) ocasiona movimentação anômala do septo e torna o eletrocardiograma de repouso e esforço não interpretáveis e pouco sensíveis para o diagnóstico de isquemia. Nesses casos, a ecocardiografia de estresse (principalmente com vasodilatadores) é uma ótima opção diagnóstica com alta especificidade para a presença de doença arterial coronariana e excelente acurácia na estratificação do risco de mortalidade dos pacientes. 

E no pronto socorro?  O posicionamento coloca que a ecocardiografia com estresse é bastante útil para a triagem e liberação precoce de pacientes com dor torácica aguda e risco intermediário, eletrocardiograma não diagnóstico e troponinas negativas. Alguns ensaios clínicos mostraram que a ecocardiografia de estresse na emergência é altamente custo-efetiva, reduz custos hospitalares e permite alta hospitalar de pacientes de baixo risco com segurança e com menores taxas de reinternação em comparação com a ergometria padrão. 

Por fim, a utilidade do método na pediatria.  Embora menos lembrado e utilizado, o estresse físico (esteira ou bicicleta) é possível a realização em crianças acima de 6 a 7 anos. As principais indicações pediátricas incluem: avaliação de crianças pós-doença de Kawasaki, avaliação do gradiente na cardiomiopatia hipertrófica, pacientes em pós-quimioterapia e pacientes com anomalias nas artérias coronárias. 

A ecocardiografia de estresse ocupa um espaço de destaque na cardiologia contemporânea. Além de seguro, é reprodutível, custo-efetivo e tem excelente acurácia diagnóstica e prognóstica. Para nós cardiologistas clínicos e o ecocardiografistas, o atual posicionamento traz uma revisão importantes, não somente das indicações e utilidade do método nos mais diversos cenários clínicos, como também das principais atualizações envolvendo parâmetros mais recentes de avaliação funcional e incorporação de protocolos que melhoram e promovem uma avaliação funcional multidimensional e integrada.