Dupla antiagregação prolongada beneficia doença coronária multiarterial?

Pacientes com doença coronária e baixo risco de sangramento, principalmente os que tiveram evento agudo, recebem tratamento com dupla antiagregação plaquetária (DAPT) por 12 meses após colocação de stent, com objetivo de reduzir eventos isquêmicos.  

Doença coronária multiarterial é encontrada em 40 a 60% dos pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) e está associada a maior risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte.  

Recentemente foi publicado um estudo, chamado DAPT-MVD, que teve como objetivo avaliar a eficácia e segurança de prolongar a DAPT com aspirina e clopidogrel comparado a monoterapia com aspirina por mais 12 meses nos pacientes com doença multiarterial que não tiveram evento nos primeiros 12 meses de seguimento. Abaixo encontram-se os principais pontos do estudo. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo aberto e randomizado realizado em 97 centros da China que incluiu pacientes de 18 a 75 anos com doença coronária multiarterial que permaneceram estáveis, sem eventos isquêmicos ou de sangramento, nos 12 meses pós ICP com colocação de stent. 

Doença multiarterial foi definida como dois ou mais vasos epicárdicos com estenose de pelo menos 50% ou tronco da coronária esquerda (TCE) com estenose de pelo menos 30%. 

Após 12 meses de tratamento os pacientes elegíveis foram randomizados para receber clopidogrel 75mg mais aspirina 75 a 150mg ou apenas aspirina 75 a 150mg por mais 12 meses. Após esse período o paciente seguia com monoterapia escolhida por seu médico. 

O desfecho primário de eficácia era composto por morte por causas cardiovasculares, IAM não fatal ou acidente vascular encefálico (AVC) não fatal e foi avaliado por análise do tempo para o primeiro evento. Desfechos secundários incluíram morte por qualquer causa, morte por causas cardiovasculares, AVC não fatal, IAM não fatal, evento clínico adverso líquido (evento isquêmico ou sangramento), composto de morte por causas cardiovasculares ou internação por causa cardiovascular ou cerebrovascular, revascularização urgente, necessidade de qualquer revascularização ou trombose de stent. 

O desfecho primário de segurança era sangramento clinicamente relevante ou sangramento maior (BARC ≥ 2) e o desfecho secundário de segurança era sangramento maior (BARC ≥ 3).  

Resultados 

Foram randomizados 8250 pacientes pós ICP. A DAPT no primeiro ano foi aspirina mais clopidogrel em 67,1% e aspirina mais ticagrelor em 32,9%. Metade dos pacientes foi randomizada para aspirina mais clopidogrel e metade para monoterapia com aspirina. 

Os grupos tinham características semelhantes entre si, com idade média de 61 anos, 30,3% do sexo feminino e 28,2% com diabetes. Quase todos tinham antecedente de síndrome coronariana aguda (SCA). A ICP com stent farmacológico foi realizada em um vaso em 79,5% e em múltiplos vasos em 20,5%. 

O seguimento médio foi de 34,3 meses e após o período do estudo a maioria dos pacientes permaneceu em monoterapia com aspirina. O desfecho primário de eficácia ocorreu em 222 pacientes no grupo DAPT e 266 no grupo monoterapia, com HR 0,82, IC95% 0,69-0,98, p =0,03. Os resultados das análises de subgrupos e análises hierárquicas foram consistentes com os resultados da análise primária. 

Nos desfechos secundários houve menor ocorrência de eventos de IAM não fatal e trombose de stent no grupo DAPT, sem diferença nos demais desfechos. Sangramento BARC ≥ 2 ocorreu em 51 pacientes no grupo DAPT e 57 no grupo monoterapia com aspirina e BARC ≥ 3 em 29 e 33 pacientes respectivamente, ambos sem diferença estatística. Também não houve diferença em relação aos eventos adversos. 

Comentários e conclusão 

Esse estudo mostrou que pacientes com doença coronária multiarterial que não tiveram evento no primeiro ano pós ICP e que receberam DAPT por mais um ano tiveram menor risco de eventos de morte cardiovascular e IAM ou AVC não fatais comparado a monoterapia com aspirina, com risco de sangramento semelhante entre os grupos. 

Esses resultados diferem de outros estudos, nos quais os pacientes tinham redução de risco isquêmico às custas de aumento de sangramento. Porém, esta população foi formada por pacientes mais jovens que tiveram SCA e foram randomizados após passar um ano sem eventos isquêmicos ou de sangramento. 

Essa estratégia reduziu eventos isquêmicos em 18% no seguimento de 34,3 meses, principalmente às custas de redução de IAM, que teve ocorrência 32% menor no grupo DAPT. O benefício foi mais evidente após o sexto mês de tratamento estendido e se manteve até os 12 meses pós término de tratamento.  

A redução de IAM ocorreu às custas de menos eventos nas estenoses não relacionadas a ICP realizada, que sugere um efeito de estabilização de placas vulneráveis pela medicação e que se mantem após a sua suspensão.  

Algumas limitações deste estudo são que não foram testados outros antiagregantes plaquetários, os pacientes eram todos chineses e muitos tiveram angina instável e não IAM (provavelmente devido a baixa utilização de troponina ultra-sensível na China). Ainda, esse estudo não incluiu pacientes com risco de sangramento mais alto.  

Assim, parece haver benefício na estratégia de prolongar a DAPT em pacientes com evento agudo e doença coronária multiarterial que realizaram ICP e não tiveram evento no primeiro ano de tratamento.