Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doenças cardiovasculares

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e as doenças cardiovasculares são duas entidades com alta prevalência e morbidade em todo o mundo. Os fatores de risco para seu desenvolvimento são semelhantes, o que faz as duas modalidades estarem bastante associadas. O DPOC é a terceira causa de mortalidade, sendo as causas cardiovasculares o principal fator causador de óbito nesses pacientes.

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A DPOC é uma doença inflamatória, causada especialmente pelo tabagismo ou exposição à queima de biomassa, sendo um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. A fisiopatologia da doença leva à presença de hipoxemia, exacerbações, inflamação sistêmica, hiperinsuflação, intolerância ao exercício e descondicionamento que, associado à presença do tabagismo, favorece o surgimento de doenças cardiovasculares como hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronariana. Além disso, a presença de arritmias atriais é responsável por aumento de sintomas e exacerbações respiratórias e a associação com insuficiência cardíaca (IC) é marcador de maior mortalidade e pior prognóstico.  A presença concomitante de DPOC e IC é variável, podendo chegar à 52%. Cerca de 30% dos pacientes internados com IC descompensada possuem DPOC, índice que aumenta em idades mais avançadas. Não existe indicação formal de rastreio dessas doenças nos indivíduos sob risco, porém, a investigação de causas de dispneia de origem cardíaca ou respiratória deve ser realizada se suspeita.

Tratamento

Em relação ao tratamento, é comum a suspensão errônea de medicações como betabloqueadores ou broncodilatadores tanto nas internações por descompensação quanto na alta. Já é bem estabelecido na literatura que os betabloqueadores cardiosseletivos não demonstraram piora do DPOC na insuficiência cardíaca. Na indisponibilidade de drogas cardio seletivas como o metoprolol e o bisoprolol, o carvedilol se mostrou uma droga segura e disponível, sem piora da doença respiratória. Ele foi relacionado a um menor VEF1, com resposta broncodilatadora mantida, sem piora clínica e menores valores de BNP. Trabalhos recentes vêm questionando a redução de exacerbações atribuídas ao uso de betabloqueadores. Em recente estudo publicado no NEJM, pacientes com DPOC moderado a grave sem indicação formal de receber betabloqueador foram randomizados para receber metoprolol ou placebo e não houve diferença entre os grupos, tanto na redução das exacerbações quanto no tempo até a primeira exacerbação. Pelo contrário, pacientes recebendo metoprolol sem indicação apresentam mais exacerbações graves com necessidade de internação e  intubação orotraqueal. Já em um estudo de Rotterdam com pacientes com DPOC e indicação formal de receber betabloqueador houve redução das exacerbações no grupo que recebeu a medicação.

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Tendo em vista as diretrizes atuais, o tratamento da IC e da DPOC deve ser igual ao orientado pelos principais guidelines. Em relação às medicações broncodilatadoras utilizadas para tratamento da DPOC, não há indícios de piora da doença cardiovascular a longo prazo. A dupla broncodilatação parece ser benéfica do ponto de vista hemodinâmico em pacientes hiperinsuflados com volume residual maior que 135%. Entretanto, pacientes com IC com fração de ejeção abaixo de 30% ou muito sintomáticos, com classe funcional IV não foram incluídos. Com isso, é fundamental uma abordagem multidisciplinar para seguimento desses pacientes. A reabilitação e exercícios físicos são indicados para todos.

Mensagens Práticas:

• A associação de DPOC e IC é muito frequente devido a presença de fatores de risco em comum para as duas doenças;
• O tratamento deve ser mantido, dando-se preferência aos betabloqueadores cardiosseletivos como o metoprolol. Na indisponibilidade, o carvedilol se mostrou seguro e eficaz;