Diurético intravenoso na insuficiência cardíaca aguda: qual dose usar?

Um estudo recente publicado no JACC: Heart Failure avaliou uma questão ainda relevante na prática clínica: qual dose inicial de diurético intravenoso em pacientes com insuficiência cardíaca aguda apresenta o melhor equilíbrio entre menor necessidade de hospitalização e risco de lesão renal aguda?

Trata-se de uma coorte retrospectiva, observacional e multicêntrica, conduzida em 21 departamentos de emergência do sistema Kaiser Permanente Northern California.

A análise principal incluiu 14.983 atendimentos de pacientes que já faziam uso de diuréticos antes da admissão.

As estratégias iniciais foram classificadas em três grupos, de acordo com a relação entre a dose intravenosa administrada e a dose oral habitual:

• baixa dose: inferior à dose domiciliar;
• dose intermediária: correspondente a 1 até menos de 2 vezes a dose habitual;
• alta dose: igual ou superior a 2 vezes a dose utilizada previamente.

Qual é o racional para usar diurético intravenoso na IC aguda?

O diurético de alça intravenoso representa uma das principais estratégias para promover a descongestão na insuficiência cardíaca aguda descompensada.

As diretrizes atuais recomendam, em geral, uma dose intravenosa inicial equivalente a 1 a 2,5 vezes a dose oral diária utilizada pelo paciente. Indivíduos sem uso prévio de diuréticos devem receber pelo menos 40 mg de furosemida intravenosa ou equivalente.

Apesar dessas recomendações, ainda são limitadas as evidências que definem qual estratégia de dose inicial oferece o melhor equilíbrio entre descongestão eficaz, redução da necessidade de hospitalização e preservação da função renal.

Como foi conduzido o estudo?

Foram incluídos adultos atendidos por insuficiência cardíaca aguda entre janeiro de 2023 e dezembro de 2024 que receberam diurético intravenoso nas primeiras oito horas após a chegada ao departamento de emergência.

Foram excluídos pacientes com doença renal terminal, aqueles que abandonaram o atendimento e os que deixaram o serviço contra recomendação médica.

Entre os indivíduos em uso crônico de diuréticos, a dose intravenosa inicial foi comparada à dose oral diária habitual, considerando-se uma equivalência aproximada de 2:1 entre furosemida oral e intravenosa.

Quais foram os principais resultados nos pacientes que já usavam diurético?

Entre os 14.983 atendimentos incluídos na coorte, a mediana de idade foi de 79 anos e 51,2% dos pacientes eram mulheres.

A estratégia de baixa dose foi utilizada em 5.436 casos, ou 36,3%; a dose intermediária em 5.329, ou 35,6%; e a alta dose em 4.218, ou 28,2%.

Após o ajuste estatístico, as estratégias intermediária e alta estiveram associadas a menor frequência de hospitalização quando comparadas à baixa dose.

A diferença absoluta de risco foi de:

• −2,6% para a dose intermediária, com IC 95% de −4,4% a −0,9%;
• −1,2% para a alta dose, com IC 95% de −3,1% a −0,7%.

Quando as doses intermediária e alta foram analisadas em conjunto, o uso de uma dose intravenosa inicial equivalente a pelo menos uma vez a dose ambulatorial habitual permaneceu associado a redução absoluta de 2,1% no risco de hospitalização.

Para ilustrar a possível repercussão assistencial desse achado, os autores estimaram que uma redução absoluta de 2,6% poderia corresponder a aproximadamente 200 hospitalizações evitadas por ano em um sistema de saúde com cerca de 7.500 atendimentos anuais por insuficiência cardíaca aguda.

Houve aumento de lesão renal aguda?

Quanto à segurança renal, não foi observada diferença significativa na incidência de lesão renal aguda em 48 horas entre as estratégias de dose intermediária e baixa.

A diferença absoluta de risco foi de 0,6%, com IC 95% de −0,7% a 1,9%.

Em contraste, a estratégia de alta dose esteve associada a aumento absoluto de 2,9% na ocorrência de LRA em 48 horas em relação à baixa dose, com IC 95% de 1,4% a 4,5%.

Esse incremento inicial, contudo, não se associou a maior frequência de LRA persistente no momento da alta hospitalar.

O que aconteceu em 30 dias?

Na avaliação dos desfechos em 30 dias, a reinternação foi 2,5% menos frequente entre os pacientes que receberam alta dose, em comparação com aqueles tratados com baixa dose.

A redução de 1,3% observada com a estratégia intermediária não alcançou significância estatística.

Em relação à mortalidade, a dose intermediária esteve associada a redução absoluta de 1,2% em 30 dias, enquanto a diferença de −0,8% observada com a alta dose não foi estatisticamente significativa.

E nos pacientes sem uso prévio de diurético?

Os resultados foram diferentes entre os 6.469 pacientes sem uso prévio de diuréticos.

Nesse grupo, a administração inicial de 40 mg ou mais de furosemida intravenosa, ou dose equivalente, esteve associada a aumento absoluto de 2,9% nas hospitalizações e de 3,6% na ocorrência de LRA em 48 horas.

Não foram identificadas diferenças significativas quanto à persistência da LRA na alta, reinternação ou mortalidade.

Como interpretar esses achados?

Apesar de o delineamento observacional e retrospectivo não permitir estabelecer uma relação causal, os resultados são consistentes com evidências prévias sobre o uso de diuréticos intravenosos na insuficiência cardíaca aguda.

Entre pacientes em uso crônico de diuréticos, a administração intravenosa inicial de dose equivalente a pelo menos a dose oral diária habitual esteve associada a menor frequência de hospitalização, sem evidência de piora renal persistente até a alta.

Embora doses mais elevadas tenham se associado a aumento transitório da incidência de lesão renal aguda, esse achado não se refletiu em maior frequência de disfunção renal persistente na alta hospitalar.

Por outro lado, esse possível benefício não foi observado entre pacientes sem uso prévio de diuréticos, nos quais doses iniciais mais elevadas estiveram associadas a maior ocorrência de hospitalização e LRA em 48 horas.

Mensagem prática

Em pacientes com insuficiência cardíaca aguda que já usam diurético de alça cronicamente, iniciar o diurético intravenoso em dose pelo menos equivalente à dose oral diária habitual parece estar associado a menor necessidade de hospitalização.

A estratégia intermediária, entre 1 e menos de 2 vezes a dose domiciliar, parece oferecer o melhor equilíbrio entre redução de hospitalização e ausência de aumento significativo de LRA em 48 horas.

Doses mais altas podem aumentar transitoriamente a ocorrência de LRA, embora sem sinal claro de piora renal persistente até a alta.

Já em pacientes sem uso prévio de diurético, os achados não sustentam que doses iniciais mais elevadas sejam automaticamente melhores. Nesses casos, a dose deve ser individualizada conforme congestão, pressão arterial, função renal, idade, resposta diurética e risco de hipoperfusão.