Dislipidemia: o que há de novo na diretriz da associação americana de endocrinologia

Nos últimos 5 anos, as principais sociedades de Cardiologia atualizaram suas diretrizes para o tratamento da dislipidemia e prevenção da aterosclerose. Algumas das ideias centrais dessas diretrizes foram:

• Estratificação do risco cardiovascular global: morte, AVC ou IAM (e não apenas coronariopatia).
• Definição da indicação para uso de estatina baseado nesse escore global (e não apenas pelo valor absoluto do LDL, como ainda sai impresso nos exames de laboratório no Brasil e gera muita confusão: “por que eu tenho que tomar remédio para colesterol se os valores do meu exame estão normais?”).
• Uso de doses maiores de estatina.

O problema é que a dislipidemia era, originalmente, uma área de estudo da Endocrinologia. Quem tiver um Harrison antigo, do século XX, poderá conferir isso. Contudo, o forte vínculo entre dislipidemia – aterosclerose – evento coronariano trouxe a dislipidemia para a área de atuação da Cardiologia e o capítulo mudou de lugar no índice do livro!

Recentemente, a Associação Americana de Endocrinologia publicou novas diretrizes e, ao contrário do esperado, não seguiu a tendência da Cardiologia, o que pode acabar gerando confusão entre os médicos. Veja abaixo os principais pontos recomendados na Endocrinologia. Nossa dica: leia uma das diretrizes de Cardiologia e compare com a de Endocrinologia. Use isso como base para formular a estratégia que irá utilizar em seus pacientes. Nessa fase de construção do conhecimento, ainda não há uma abordagem “melhor”, mas sim dois tipos de abordagem possíveis.

Diabéticos:

• Tipo 1: são considerados equivalente ao DM2 quando a doença existe > 15 anos e/ou presença de 2 ou + fatores de risco para aterosclerose e/ou presença de resistência insulínica e síndrome metabólica.
• Tipo 2: podem ser classificados como risco alto, muito alto ou extremo.

Opções de calculadoras do risco cardiovascular:

• Framingham: https://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/coronary-heart-disease/hard-10-year-risk.php
• MESA: www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx
• Reynolds: www.reynoldsriskscore.org
• UKPDS: www.dtu.ox.ac.uk/riskengine

Esse nova diretriz propõe, então, classificar o paciente em 5 categorias de risco, que estão na tabela abaixo:

Categoria	Inclusão	Metas*
		LDL	Não-HDL	Apo B
Extremo	História familiar evento CV (parente primeiro grau, H<55 ou M<65a) Doença cardiovascular em paciente com DM, DRC 3/4 ou HeFH Doença cardiovascular progressiva a despeito de LDL < 70 mg/dl	<55	<80	<70
Muito alto	Escore > 20% DAC, DCV ou DAP Internação recente SCA DM e ≥ 1 FR DRC estágio 3 ou 4 e ≥ 1 FR Hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HeFH)	<70	<100	<80
Alto	≥ 2 FR Escore 10-20% DM2 sem FR DRC estágio 3 ou 4 sem FR	<100	<130	<90
Médio	1 ou 2 FR Escore ≤ 10%	<100	<160	<90
Baixo	0 FR	<130	<160	NR*

*Em mg/dl
CV, cardiovascular; DAC, doença arterial coronariana; DAP, doença arterial periférica; DCV, doença cerebrovascular; FR, fatores de risco; NR, não recomendado.

Repararam na ApoB? Essa é uma das primeiras diretrizes a incorporar esse marcador na estratificação de risco. Seu papel seria similar ao escore de cálcio, IMT e proteína C reativa: ajudar a refinar a avaliação do risco, principalmente nas categorias intermediárias ou se houver dúvida quanto ao manejo terapêutico. Lembrando que a ApoB é um ótimo marcador das partículas aterogênicas do colesterol, em especial o LDL, e das partículas pequenas e densas, formadoras de ateroma na população com TG alto + HDL baixo, como muitos com síndrome metabólica. A mesma recomendação de dosagem foi feita sobre Lipoproteína(a) – Lp(a).

Outro ponto interessante é o HDL. Quando HDL > 60 mg/dl, a diretriz sugere “subtrair” um dos fatores de risco. É como se esse nível de HDL “anulasse” um dos fatores de risco. Exemplo: um paciente tabagista e hipertenso com HDL > 60 mg/dl apresentaria apenas 1 FR na tabela acima.

Fibratos:

• TG ≥ 400 mg/dl
• TG 200-400 + HDL < 40 mg/dl

Estatinas:

• São a droga de escolha. As terapias adjuvantes (ezetimibe e inibidores da PCSK9) só entram quando o LDL persiste acima da meta mesmo com dose máxima tolerada de uma estatina potente (atorva ou rosuvastatina).
• A sinvastatina não deve ser utilizada na dose de 80 mg. Quando associada com anlodipino ou ransolazina a dose máxima são 20 mg (risco de miopatia)! Nesse casos, é preferível trocar para uma estatina mais potente e com menos Pravastatina é a estatina com menor risco de disglicemia, mas é a menos potente.interações medicamentosas, como rosuvastatina.
• Pitavastatina aprarenta um risco de disglicemia menor em comparação com outras estatinas. Todavia, o risco da disglicemia com as estatinas é baixo e inferior ao benefício que ela traz em termos de proteção cardiovascular. Portanto, não suspenda a estatina só porque a glicemia ou a hemoglobina glicada pioraram um pouco!

Causas secundárias:

A pesquisa de causas secundárias permite a identificação de doenças que, se tratadas e/ou compensadas, podem melhorar o perfil lipídico do paciente independente da terapia com estatina. As principais doenças estão na tabela abaixo.

↑LDL	Hipotireoidismo	Mieloma
	Síndrome Nefrótica	Colestase
	Anabolizante	Terapia HIV
	LES	Mieloma
↑TG/VLDL	Doença Renal Crônica	Tiazídico/Beta-bloqueador
	DM tipo 2	Corticoide
	Obesidade	Estrogênios
	Álcool	Gravidez
	Hipotireoidismo	Terapia HIV

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