Nas últimas décadas houve grande avanço do transplante cardíaco, porém a disfunção primária do enxerto continua contribuindo para a mortalidade precoce pós transplante. Nos últimos anos houve maior entendimento sobre esta condição e recentemente foi publicada uma atualização do consenso americano, enfocando em definições, ferramentas para estratificação de risco, estratégias para redução do risco e melhorar a eficácia do tratamento.
Abaixo seguem os principais pontos deste documento, que foi escrito com base em estudos clínicos e dados de uma pesquisa realizada com centros de transplante.
Definição
De acordo com o consenso prévio, de 2014, a disfunção do enxerto pode ser primária, definida como disfunção uni ou biventricular idiopática nas primeiras 24 horas pós transplante, ou secundária, quando há uma causa detectável, como rejeição hiperaguda, hipertensão pulmonar, complicações cirúrgicas conhecidas ou outras. Apesar desta definição, o diagnóstico de disfunção primária ou secundária ainda é arbitrário.
Clinicamente, a disfunção primária do enxerto se apresenta com baixo débito cardíaco e hipotensão apesar de pressões de enchimento adequadas no contexto de disfunção ventricular esquerda, direita ou biventricular.
A apresentação pode ser imediata, mais comum, quando há falha no desmame da circulação extracorpórea (CEC) ou necessidade de múltiplos agentes inotrópicos para permitir sua retirada, ou tardia, quando ocorre nas primeiras 24 horas e se manifesta após a retirada da CEC e transferência para a unidade de terapia intensiva (UTI). Pode haver ainda uma apresentação mais tardia, em até 72 horas, porém esta é mais incomum.
Este documento trouxe sugestão de uma nova nomenclatura ao invés de disfunção primária do enxerto: disfunção precoce do enxerto, quando em até 24 horas, e disfunção precoce posterior do enxerto, quando entre 24 e 72 horas. Também enfatiza a necessidade de diferenciar disfunção do ventrículo esquerdo e biventricular de disfunção do ventrículo direito, já que há diferenças de etiologia.
Escala de gravidade
Neste consenso foi feita mudança na classificação de gravidade da disfunção que passou a ser a seguinte:
– Disfunção ventricular esquerda ou biventricular em até 24 horas
– Não grave: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40% e comprometimento hemodinâmico com pressão do átrio direito > 15mmHg, pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) > 20mmHg, índice cardíaco (IC) < 2L/min/m2 e necessidade de suporte inotrópico.
– Grave: FEVE ≤ 40%, PAD > 15mmHg, POAP > 20mmHg, IC < 2L/min/m2 com necessidade de suporte inotrópico e necessidade de suporte circulatório mecânico.
– Disfunção isolada do ventrículo direito em até 24 horas
– Não grave: fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD) ≤ 35% e/ou TAPSE < 1,6cm, PAD > 15mmHg, POAP < 15mmHg, IC < 2L/min/m2, necessidade de suporte inotrópico, gradiente de pressão transpulmonar (GPT) < 15mmHg e/ou pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) < 50mmHg.
– Grave: FEVD ≤ 35% e/ou TAPSE < 1,6cm, PAD > 15mmHg, POAP < 15mmHg, IC < 2L/min/m2, necessidade de suporte inotrópico, GPT < 15mmHg e/ou PSAP < 50mmHg e necessidade de suporte circulatório mecânico.
Fatores de risco para disfunção primária do enxerto e estratégias de prevenção
Os fatores de risco estão relacionados ao doador, receptor e ao procedimento. Alguns escores de risco já foram desenvolvidos para tentar estratificar o risco, principalmente no contexto de doador em morte cerebral, como o escore RADIAL, um acrônimo das iniciais dos seguintes fatores de risco em inglês: PAD ≥ 10mmHg, idade do receptor ≥ 60 anos, presença de diabetes, dependência de inotrópicos, idade do doador ≥ 30 anos, duração do período isquêmico ≥ 240 minutos.
Existem também o escore PREDICTA, que não foi validado externamente, e o escore ABCE, que teve boa discriminação para a forma grave de disfunção. Mais recentemente foi criado o escore PGD-AI, que parece melhor que o RADIAL.
No geral, os principais fatores de risco relacionados ao doador são idade, presença de comorbidades, doença valvar, uso de drogas, tipo específico de morte (hemorragia intracraniana, sepse, trauma), disfunção cardíaca prévia, necessidade de altas doses de inotrópicos, hiperóxia, doação após morte circulatória e tempo isquêmico prolongado.
Em relação ao receptor, os principais fatores de risco são sexo masculino, peso, presença de comorbidades, uso de dispositivo de circulação extracorpórea pré transplante, dispositivo de assistência ventricular esquerda, hipertensão pulmonar, disfunção de ventrículo direito, infecção, sensibilização, uso de inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), betabloqueadores ou amiodarona pré transplante, cirurgias complexas ou transplante multiorgânico.
Em relação ao procedimento os fatores de risco identificados são incompatibilidade do tamanho entre coração do doador e receptor, entre os pesos, coração pequeno do doador, doação de outros órgãos, experiência do centro e da equipe, necessidade de transfusão, transplante de emergência, tempo isquêmico ou de implante prolongados e lesão de reperfusão.
Algumas estratégias de prevenção são focar em evitar combinações de risco entre doador e receptor e otimizar fatores de risco modificáveis, como evitar hiperóxia e tamanhos muito diferentes da massa cardíaca calculada. Além disso é fundamental o cuidado com a preservação do órgão, com uso das tecnologias disponíveis.
O documento também sugere suspender amiodarona pré-transplante se possível, assim como os inibidores do SRAA e vasodilatadores 24 horas antes do procedimento.
Tratamento da disfunção primária do enxerto
Sempre deve-se excluir causas de base para a disfunção. Não há nenhum tratamento específico estabelecido e o recomendado é o tratamento de suporte, com utilização de drogas inotrópicas, avaliação da função do enxerto, monitorização hemodinâmica e busca por contribuintes reversíveis. As medicações para suporte hemodinâmico geralmente são escolhidas com base nos protocolos de cada serviço.
Caso mesmo assim o paciente siga em piora, deve-se escalonar o suporte para balão intra-aórtico ou outras formas de suporte circulatório mecânico e, em casos de disfunção de ventrículo direito, vasodilatadores inalatórios também podem ser considerados. Imunomoduladores podem ser utilizados, porém faltam evidências mais robustas. Em último caso pode ser indicado retransplante.
Disfunção secundária do enxerto
Esta condição ocorre quando há uma causa identificável para a disfunção, como complicações cirúrgicas, hipertensão pulmonar, causas imunológicas, respiratórias, iatrogênicas ou outras causas sistêmicas. O tratamento é direcionado para cada causa específica.
Comentários e conclusão
A disfunção primária do enxerto é complicação bastante específica, ocorrendo nas primeiras horas pós transplante. Causas secundárias devem ser excluídas e, confirmado o diagnóstico, o tratamento de suporte deve ser estabelecido rapidamente. Conhecer os fatores de risco para a situação podem auxiliar no manejo e na prevenção da situação.
Nos últimos anos tivemos grande avanço em conhecimento, porém ainda há muito a se entender e este consenso nos ajuda ao unificar as diferentes definições e pontuar os principais aspectos que devem ser conhecidos pelas equipes médicas.
Autoria
Isabela Abud Manta
Editora médica de Cardiologia da Afya ⦁ Residência em Clínica Médica pela UNIFESP ⦁ Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) ⦁ Graduação em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Atua nas áreas de terapia intensiva, cardiologia ambulatorial, enfermaria e em ensino médico.
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