Diretriz de doença renal crônica e risco cardiovascular: o que muda?

No segundo dia do Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, foi publicada a primeira diretriz dedicada ao manejo de doença cardiovascular (DCV) e doença renal crônica (DRC).

A diretriz traz definições e pontos relevantes para o cuidado desses pacientes, reforçando que DRC e DCV devem ser avaliadas de forma integrada.

A ESC apresenta esse cuidado por meio do conceito STAMP on CKD, que resume a necessidade de rastrear, triar, tratar o risco renal, modificar o manejo cardiovascular quando houver DRC e planejar serviços de saúde.

Quem deve ser rastreado para DRC?

A diretriz destaca a importância de rastrear doença renal em todos os pacientes com DCV.

Esse rastreamento deve ser feito no momento do diagnóstico da DCV e, pelo menos uma vez por ano, nos pacientes com diabetes ou com alto risco de piora da função renal.

O rastreio deve incluir:

• taxa de filtração glomerular (TFG);
• relação albumina-creatinina urinária (RACU).

Como diagnosticar e classificar a DRC?

Quando a TFG é < 60 mL/min/1,73 m² ou a RACU é ≥ 3 mg/mmol, e não há suspeita de insuficiência renal aguda, estabelece-se o diagnóstico de DRC.

Depois do diagnóstico, o paciente deve ser classificado de acordo com os estágios do KDIGO.

Também deve ser avaliado quanto à etiologia da DRC, com exames complementares, investigação de hematúria e realização de ultrassonografia de rins e vias urinárias.

Como estimar risco cardiovascular e renal?

Todos os pacientes com diagnóstico de DCV e DRC devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular individual.

Os escores sugeridos incluem:

• SCORE2 ou SCORE2-OP, com adição da DRC, para avaliação do risco de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos;
• SCORE2-HF, para avaliação do risco de insuficiência cardíaca em 10 anos;
• equação de risco de insuficiência renal, para estimar o risco de terapia de substituição renal em 2 e 5 anos.

Quais tratamentos são recomendados na DRC?

Todo paciente com DRC deve receber IECA ou BRA na dose máxima tolerada, além de inibidor de SGLT2, desde que a TFG seja ≥ 20 mL/min/1,73 m².

Caso o paciente tenha diabetes e TFG ≥ 25 mL/min/1,73 m², recomenda-se finerenona, um antagonista mineralocorticoide não esteroidal, e semaglutida, agonista do receptor de GLP-1.

Caso o controle glicêmico não seja alcançado com essas medidas, recomenda-se associar metformina, sulfonilureias, inibidores de DPP-4 ou insulina, conforme o contexto clínico.

Após o início das medicações, os pacientes devem ser monitorizados quanto à TFG e à hipercalemia em 1 a 4 semanas.

Como manejar DRC associada à insuficiência cardíaca?

Pacientes com DRC e insuficiência cardíaca devem receber diuréticos de alça, inibidores de SGLT2 e as medicações indicadas para IC, conforme o fenótipo de fração de ejeção reduzida ou preservada.

Deve-se ter mais cautela com IECA, BRA e betabloqueadores nos pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 m².

Quando o paciente com IC e DRC descompensa, a necessidade de diurético de alça intravenoso costuma ser maior do que em pacientes sem DRC, variando de 2 a 2,5 vezes a dose utilizada em casa.

Quando o paciente ainda não utiliza diurético de alça, a dose recomendada varia de 80 a 160 mg por via intravenosa.

Pode-se também considerar acetazolamida e diuréticos tiazídicos, e a avaliação da resposta pode ser complementada com a dosagem de sódio urinário após 2 horas.

Após o início ou ajuste de doses, os pacientes devem ser reavaliados em 7 a 14 dias, tanto clinicamente, com medida da pressão arterial, quanto laboratorialmente, com reavaliação da TFG e do potássio.

Como conduzir doença coronária aterosclerótica e DRC?

A diretriz também traz recomendações para pacientes com doença coronária aterosclerótica e DRC.

A estratificação de risco deve considerar o equilíbrio entre risco e benefício das diferentes modalidades diagnósticas.

Antiagregantes plaquetários, como aspirina e clopidogrel, devem ser utilizados quando indicados, assim como estatinas e ezetimiba, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e/ou nitrato de longa duração.

A realização de intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização deve ser discutida em heart team, considerando riscos e benefícios.

A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) na ICP eletiva pode ser encurtada para diminuir o risco de sangramento.

Para pacientes em diálise, também pode ser considerada estatina com ou sem ezetimiba.

Já a ivabradina e a trimetazidina podem ser consideradas em pacientes que permanecem sintomáticos e têm TFG ≥ 30 mL/min/1,73 m².

O que fazer na síndrome coronariana aguda?

Quando há síndrome coronariana aguda (SCA) em pacientes com DRC, ou TFG reduzida descoberta recentemente, o paciente deve ser avaliado quanto ao risco.

Em casos de infarto com supradesnivelamento do segmento ST, o paciente deve ser encaminhado para coronariografia.

Em caso de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST de muito alto risco, também se deve seguir para coronariografia o quanto antes.

Quando a SCA sem supradesnivelamento do segmento ST é de alto risco, o paciente deve ser encaminhado para estratégia invasiva precoce, independentemente da função renal.

Nos casos que não são de alto risco, a estratégia deve ser individualizada.

Um ponto importante é não atrasar a avaliação invasiva quando ela estiver indicada.

Idealmente, o paciente deve ser submetido a protocolos com menor volume de contraste e uso de contraste iso-osmolar ou de baixa osmolaridade, além de receber hidratação intravenosa no periprocedimento.

Caso isso não seja possível, deve receber hidratação após o procedimento.

Além disso, a DAPT pode ser abreviada ou descalonada após 1 mês para reduzir o risco de sangramento.

O que considerar sobre AVC, anticoagulação e valvopatias?

A diretriz também comenta sobre acidente vascular cerebral e risco tromboembólico em pacientes com DRC.

Entre os anticoagulantes orais diretos (DOAC), a apixabana pode ser utilizada em todas as faixas de TFG, inclusive em pacientes dialíticos.

Já os outros DOAC podem ser utilizados a partir de:

• TFG de 15 mL/min/1,73 m² para rivaroxabana e edoxabana;
• TFG de 30 mL/min/1,73 m² para dabigatrana.

Em relação às valvopatias, é importante ressaltar que o paciente com DRC deve ser avaliado mais precocemente do que um paciente sem DRC, com ecocardiograma em 6 a 9 meses, pela progressão mais rápida das doenças valvares nessa população.

E na avaliação pré-transplante renal?

A diretriz também pontua peculiaridades da avaliação cardiovascular pré-transplante renal.

As recomendações variam de acordo com características do paciente, como tempo de diálise e presença ou ausência de diabetes.

Esse ponto reforça a necessidade de avaliação individualizada, considerando risco cardiovascular basal, sintomas, capacidade funcional, comorbidades e o planejamento do transplante.

Mensagem prática

A nova diretriz da ESC reforça que todo paciente com doença cardiovascular deve ser rastreado para doença renal crônica com TFG e relação albumina-creatinina urinária.

Quando a DRC é identificada, ela deve ser classificada, investigada quanto à etiologia e incorporada à estimativa de risco cardiovascular, de insuficiência cardíaca e de progressão para terapia de substituição renal.

Na prática, o manejo deve integrar proteção renal e cardiovascular, com uso de IECA ou BRA em dose máxima tolerada, inibidor de SGLT2 quando a TFG permitir, e terapias adicionais como finerenona e semaglutida em pacientes com diabetes e DRC.

A presença de DRC também modifica decisões em insuficiência cardíaca, doença coronária, síndrome coronariana aguda, anticoagulação, valvopatias e avaliação pré-transplante renal.

A principal mensagem é: em pacientes cardiovasculares, DRC deve ser ativamente rastreada, estratificada e tratada, e não apenas reconhecida quando já há perda avançada de função renal.