Recentemente, foi publicada a diretriz americana de dislipidemia. No geral, as recomendações são parecidas com as das diretrizes brasileira e europeia publicadas em 2025, mas com algumas particularidades.
Listamos abaixo os principais pontos:
- Tratar a dislipidemia precocemente
A dislipidemia deve ser tratada precocemente para reduzir o risco cumulativo ao longo da vida decorrente da exposição prolongada a lipoproteínas aterogênicas. O aconselhamento sobre hábitos de vida deve começar ainda na juventude. A farmacoterapia deve ser considerada precocemente em jovens com hipercolesterolemia familiar (HF) e, no adulto jovem, em indivíduos com LDL-C ≥160 mg/dL ou com forte história familiar de doença aterosclerótica cardiovascular (ASCVD) prematura.
- Preferir a equação PREVENT – com diferença na classificação
Para prevenção primária em adultos de 30 a 79 anos, recomenda-se utilizar as equações AHA PREVENT™ em vez das antigas Pooled Cohort Equations (PCE) para estimativa de risco cardiovascular em 10 e 30 anos e para orientar a terapia hipolipemiante.
O risco estimado deve ser classificado em:
- Baixo: <3%
- Limítrofe: 3% a <5%
- Intermediário: 5% a <10%
- Alto: ≥10%
Essa estratificação auxilia na tomada de decisão sobre intervenções preventivas, incluindo terapia hipolipemiante.
Diferente da brasileira/europeia, que classificam em:
| Baixo | <5% |
| Intermediário | 5–20% |
| Alto | >20% |
Os membros do painel definiram os limiares de risco para iniciar terapia hipolipemiante com base no benefício líquido das estatinas observado em estudos de prevenção primária.
Esse benefício foi avaliado considerando o equilíbrio entre:
- redução de eventos cardiovasculares (NNT)
- e o risco de efeitos adversos, especialmente diabetes incidente (NNH)
Evidências de ensaios clínicos mostraram que há benefício líquido com estatinas de intensidade moderada a partir de um risco de ≥3% em 10 anos.
Nas diretrizes de 2013, foi adotado o limiar de ≥5%, pois o modelo antigo (PCE) superestimava o risco.
Com as equações mais recentes (PREVENT), que estimam riscos mais baixos e mais precisos, o novo limiar para considerar tratamento foi reduzido para ≥3% em 10 anos.
Em adultos sem ASCVD com risco estimado em 10 anos limítrofe (3% a <5%) pelas equações PREVENT, é razoável considerar fatores intensificadores de risco para individualizar a avaliação e decidir sobre o início de terapia hipolipemiante (LLT), como complemento às mudanças de estilo de vida.
Fatores intensificadores de risco cardiovascular
- História familiar de ASCVD precoce
(homens <55 anos, mulheres <65 anos)
- Alto risco poligênico (quando disponível)
- Doenças inflamatórias crônicas:
- lúpus
- artrite reumatoide
- psoríase avançada
- artrites inflamatórias
- Lp(a) ≥125 nmol/L (≥50 mg/dL)
- hsPCR ≥2 mg/L em mais de uma dosagem
- Triglicerídeos elevados persistentes:
- ≥175 mg/dL (não jejum)
- ≥150 mg/dL (jejum)
- LDL-C persistentemente 160–189 mg/dL
- não-HDL-C ≥190–219 mg/dL
- ApoB ≥120 mg/dL
- Síndrome CKM (cardiorrenal-metabólica)
- Menopausa precoce
- Pré-eclâmpsia
- Diabetes gestacional
- Hipertensão gestacional
- Parto prematuro
Em adultos com risco intermediário e em alguns pacientes com risco limítrofe, sem ASCVD prévia, quando ainda houver dúvida sobre iniciar terapia hipolipemiante, recomenda-se utilizar o escore de cálcio coronariano (CAC) para refinar a estratificação de risco e orientar a decisão de iniciar, adiar ou não iniciar o tratamento.
Em adultos com risco intermediário e em alguns com risco limítrofe que realizam escore de cálcio coronariano (CAC):
- Se o CAC = 0 e houver preferência por evitar terapia, focando em mudanças de estilo de vida, e não houver condições de alto risco é razoável adiar o tratamento e repetir o CAC em 3 a 7 anos para reavaliação individualizada.
- Se o CAC >0, recomenda-se iniciar estatina, especialmente quando:
- CAC ≥100 AU, ou
- ≥ percentil 75 para idade/sexo,
- Aplicar o modelo “CPR”
A decisão terapêutica deve seguir o modelo CPR:
- C — Calcular: calcular o risco de ASCVD em 10 anos;
- P — Personalizar: personalizar o risco estimado considerando fatores não contemplados pelas equações PREVENT;
- R — Reclassificar: reclassificar seletivamente com escore de cálcio coronariano (CAC), quando apropriado, e reavaliar as recomendações terapêuticas.
- Considerar terapia redutora de LDL na prevenção primária mesmo em risco não alto
A terapia para redução de LDL pode ser considerada em adultos para prevenção primária quando o risco estimado em 10 anos pelo PREVENT-ASCVD for:
- 3% a <5%: risco limítrofe;
- 5% a <10%: risco intermediário, devendo ser considerada após discussão clínico-paciente.
- Metas de LDL-C e não-HDL-C voltam a ter destaque
As metas de LDL-C e colesterol não-HDL voltam a ser centrais para guiar a terapia hipolipemiante. A redução percentual do LDL-C também continua prioritária em todos os indivíduos, devendo a magnitude dessa redução ser definida de acordo com o risco cardiovascular global.
- ApoBpode refinar estratificação e tratamento
A dosagem de apolipoproteína B (ApoB) pode ser útil para melhorar a estratificação de risco e orientar tratamento, especialmente quando as metas de LDL-C e não-HDL-C já foram atingidas, sobretudo em pacientes com:
- triglicerídeos >200 mg/dL,
- diabetes,
- ou LDL-C já muito baixo (<70 mg/dL).
A dosagem de ApoB ajuda a identificar risco lipoproteico residual elevado que pode ser subestimado pelo perfil lipídico tradicional e também pode auxiliar no diagnóstico de distúrbios específicos das lipoproteínas.
- DosarLp(a) ao menos uma vez na vida
A lipoproteína(a) [Lp(a)] deve ser medida pelo menos uma vez para identificar indivíduos com maior risco de ASCVD.
- Lp(a) ≥125 nmol/L (50 mg/dL): considerada fator intensificador de risco, associada a aumento aproximado de 1,4 vez no risco de ASCVD;
- Lp(a) ≥250 nmol/L (100 mg/dL): associada a risco estimado ≥2 vezes maior.
A presença de Lp(a) elevada reforça a necessidade de intensificação da redução de LDL-C e do controle rigoroso dos demais fatores de risco.
A testagem em cascata de Lp(a) pode ter valor para rastreamento ampliado em famílias com níveis elevados de Lp(a), especialmente quando existe história pessoal ou familiar de ASCVD prematura.
- Escore de cálcio coronariano pode reclassificar risco
O CAC pode melhorar a avaliação de risco e orientar metas de LDL-C e não-HDL-C em:
- homens com ≥40 anos,
- mulheres com ≥45 anos.
Tanto o valor absoluto do CAC quanto seu percentil padronizado têm importância prognóstica e ajudam na reclassificação de risco em adultos.
- Certas condições clínicas indicam terapia hipolipemiante independentemente do LDL-C
Na prevenção primária, recomenda-se terapia redutora de LDL em adultos de 40 a 75 anos com:
- diabetes,
- doença renal crônica estágio 3 ou 4,
- infecção pelo HIV,
independentemente do nível basal de LDL-C.
Após os 75 anos, a farmacoterapia redutora de LDL pode ser considerada em conjunto com intervenções de estilo de vida para reduzir risco de ASCVD.
- Metas mais intensivas na prevenção secundária
Na prevenção secundária, recomenda-se para pacientes com muito alto risco de eventos ateroscleróticos:
- LDL-C <55 mg/dL
- não-HDL-C <85 mg/dL
- Hipertrigliceridemia: estatina continua sendo a base
Em pacientes com triglicerídeos persistentemente elevados, a estatina permanece como base do tratamento farmacológico, sempre como adjuvante às mudanças de estilo de vida, com objetivo de reduzir risco de ASCVD.
Quando o foco é prevenção de pancreatite, terapias redutoras de triglicerídeos também podem ser necessárias, especialmente em indivíduos com TG ≥1000 mg/dL.
- Fórmula de Friedwald em segundo plano
Em adultos e crianças que realizaram um perfil lipídico padrão, o uso da equação de Martin/Hopkins ou da equação de Sampson/National Institutes of Health (NIH) é preferível ao cálculo pela equação de Friedewald para estimar o LDL-C.
Em uma ampla faixa de níveis de triglicerídeos (a partir de ≥150 mg/dL) e de LDL-C, essas equações demonstraram desempenho superior ao da equação de Friedewald em termos de maior acurácia na estimativa dos níveis de LDL-C, tanto em estado de jejum quanto em estado não-jejum.
- Destaque para apoB
Em adultos em uso de terapia hipolipemiante, particularmente naqueles com ASCVD, síndrome cardiorenalmetabólica, diabetes tipo 2 e/ou triglicerídeos elevados, a dosagem de apoB é razoável para orientar decisões sobre intensificação terapêutica adicional quando as metas de LDL-C e/ou não-HDL-C já foram alcançadas.
A apoB quantifica diretamente o número de lipoproteínas aterogênicas, fornecendo uma medida mais precisa da carga de partículas aterogênicas do que o LDL-C, que reflete apenas a massa de colesterol transportada pelas partículas de LDL. Essa distinção é clinicamente relevante em populações com síndrome CKM, nas quais são comuns partículas de LDL pobres em colesterol.
Autoria
Juliana Avelar
Médica formada pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
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