Desprescrevendo pacientes com doença cardiovascular e polifarmácia: consenso AHA

Pacientes com doença cardiovascular (DCV) geralmente são complexos, com diversas comorbidades e utilizam medicações em diversas formas, posologias e frequências, sendo comum a polifarmácia. Esta é definida como uso de 5 ou mais medicações e hiperpolifarmácia é definida como uso de 10 ou mais medicações. 

Nas últimas décadas sua prevalência tem aumentado cada vez mais nos pacientes com DCV. Geralmente tem associação com prescrição inadequada, não aderência, controle ruim da DCV, pior qualidade de vida e maior ocorrência de desfechos cardiovasculares. Assim, deve haver um balanço entre o tratamento indicado e a redução da complexidade de medicações. 

A desprescrição envolve a descontinuação ou redução de dose supervisionada e pode ser uma estratégia considerada. A maioria dos consensos sobre o assunto tem como foco os pacientes mais idosos ou em cuidados paliativos e fora desse contexto, raramente os cardiologistas consideraram essa estratégia. Assim, a American Heart Association publicou recentemente um consenso sobre a desprescrição dos pacientes com DCV.  Abaixo seguem os principais pontos abordados. 

Prevalência  

Estima-se que a prevalência da polifarmácia aumentou de 8,2% em 1999 para 17,1% em 2018 nos pacientes com 20 anos ou mais nos Estados Unidos. Essa prevalência foi maior para os com 65 anos ou mais e passou de 23,5% em 2009 para 44,1% em 2018. 

Os principais fatores de risco para esse aumento são as múltiplas comorbidades, aumento do número de especialistas prescritores e aumento da utilização de serviços de saúde.  

Pacientes com DCV são os que tem maior prevalência de polifarmácia (61,7% em 2017), seguidos dos com diabetes e hipertensão, que também são fatores de risco para DCV. As principais condições cardíacas que contribuem para a polifarmácia são a insuficiência cardíaca (IC) e a fibrilação atrial (FA). 

Uma situação frequente é a cascata de prescrição, ou seja, quando uma medicação é prescrita para tratar um evento adverso de outra medicação, que ocorre principalmente no caso de diuréticos de alça, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), tiazídicos, estatinas e betabloqueadores (BB).  

Impacto das terapias guiadas por meta (TGM) 

A TGM se refere ao tratamento ótimo, com combinações de medicações baseadas em evidência de alta qualidade. Essas recomendações existem para IC, doença aterosclerótica coronária (DAC) e arritmias selecionadas e geralmente envolvem pelo menos 2 a 4 medicações principais. Para alguns pacientes o controle de cada condição envolve o uso de 2 ou 3 medicações e quando há outras condições não cardiovasculares a polifarmácia é potencializada.  

Algumas novas medicações oferecem a possibilidade de reduzir o número de comprimidos, como por exemplo os agonistas GLP-1 (aGLP-1) e os inibidores de SGLT2 (iSGLT2), que tem efeito na redução do peso, controle da pressão arterial e glicose, além de efeito de proteção renal. Outra estratégia é com a utilização de medicações injetáveis aplicadas periodicamente, como com os novos hipolipemiantes. 

Desfechos associados a polifarmácia 

A polifarmácia é associada a desfechos clínicos adversos, tanto relacionados as próprias medicações quanto a eventos clínicos maiores, além de haver consequências econômicas.  

Por exemplo, pacientes com FA e polifarmácia tem maior risco de morte por todas as causas, sangramento maior e outros sangramentos. Após um evento há maior prejuízo ao tratamento e pior aderência. Ainda, pacientes com polifarmácia tem gasto anual 2x maior comparado aos sem polifarmácia e há uma relação inversa entre número de medicações e aderência, que tem relação com interação medicamentosa, efeitos colaterais, custos e suspensão de medicações. 

Estratégias de desprescrição 

A suspensão ou redução da dose de medicações com objetivo de reduzir eventos é um componente integral da prática clínica e inclui iniciar, continuar e titular as medicações que tem benefício maior que o risco. O objetivo não é apenas reduzir a medicação em quantidade, mas sim melhorar a qualidade da prescrição e otimizar o tratamento de acordo com o status clínico do paciente e de forma alinhada a seus valores. Existem diversas abordagens possíveis com a maioria seguindo passos pré-estabelecidos e/ou algumas ferramentas. 

Algumas ferramentas utilizadas são a Screening Tool of Older People’s Prescription /Screening Tool to Alert to Right Treatment ou a Medication Appropriateness Index, que ajudam a reduzir o risco de queda ou melhorar a cognição ajudando os médicos a suspender medicações com efeito potencialmente sedativo. 

A estrutura 4M foca mais no paciente, levando em conta o que importa (matters), medicação (medication), atividade mental (mentation) e mobilidade (mobility). Outro método é o 5M para o cuidado com idosos: mind, mobility, medications, multimorbidity e matters most. O objetivo é avaliar os pacientes como um todo e enfatizar o cuidado centrado no paciente. 

Como identificar o paciente candidato 

Esses pacientes variam ao longo dos diferentes cenários e a desprescrição deve ser considerada para 4 grupos de pacientes: os que tiveram eventos adversos relacionado a medicação, os com polifarmácia, os que estão em uma cascata de prescrição e os com doença avançada que estão em cuidados paliativos ou cuidados de fim de vida. 

Como identificar a medicação a ser desprescrita 

O primeiro passo é reconciliar as medicações de uso contínuo do paciente, incluindo nomes, doses, frequências e vias. Isso pode ser feito em 4 passos: verificação, que consiste em checar as informações com o paciente, familiares e prontuário; identificação, que consiste em revisar e comparar listas de medicações para detectar discrepâncias; reconciliação, que consiste em resolver as discrepâncias; e comunicação, que consiste em documentar e compartilhar as mudanças na prescrição com o paciente e equipe. 

Algumas ferramentas podem ser utilizadas para identificar medicações potencialmente nocivas, como os critérios de Beers, o Screening Tool of Older People’s Pescriptions e o Screening Tool to Alert to Right Treatment. Não há uma ferramenta melhor que outra e as mais usadas são as citadas aqui. Essas ferramentas devem ser usadas em conjunto com o julgamento clínico e não como substitutas. 

Alguns exemplos são a suspensão de antiarrítmicos e BB após ablação para FA ou a suspensão de nitratos ou ranolazina após angioplastia coronária para angina. Algumas medicações são usadas apenas temporariamente, como dupla antiagregação plaquetária após angioplastia e é bastante frequente também o uso de estatina para prevenção primária em pacientes em fim de vida. 

É importante também identificar medicações que podem desencadear sintomas cardiovasculares e pesar o risco de benefício, como os anti-inflamatórios que aliviam sintomas de osteoartrite, mas podem exacerbar IC e DAC. 

Comprometimento do paciente 

Independente da ferramenta, é necessário comprometimento do paciente e isso envolve educá-lo sobre a doença e os riscos e benefícios das diferentes opções de tratamento com linguagem clara e acessível. Os estudos mostram que os pacientes preferem participar da tomada de decisão em relação ao tratamento. 

Ao se definir que o risco de uma medicação é maior que o benefício ela pode ser suspensa, porém em alguns casos deve ser de forma gradual, como no caso dos BB, que devem ser reduzidos pela metade a cada semana.  

Barreiras 

As principais barreiras para a desprescrição são a falta de percepção de que a medicação pode ser suspensa, inércia ou medo de consequências negativas pelo médico, insegurança em relação a medicação prescrita por outros, falta de evidência ou falta de informações clínicas. Existem ainda questões como discordância entre equipes, questões culturais dos pacientes e barreiras de linguagem que podem influenciar.  

Comentários e conclusão 

Este consenso nos dá informações sobre a polifarmácia e desprescrição de pacientes, citando algumas ferramentas que podem auxiliar e formas de realizar a redução ou suspensão das medicações.  

Ainda existem diversas barreiras e necessidade de estudos com melhor qualidade para auxiliar neste processo, porém estarmos atentos à prescrição, possíveis eventos adversos relacionados a medicações em uso, interações medicamentosas e se ainda há necessidade de determinada medicação são fundamentais.