Desnutrição nos pacientes com doenças cardíacas agudas

Recentemente foi publicado um documento da American Heart Association sobre desnutrição e caquexia em pacientes com doenças cardíacas aguda, com dados principalmente sobre insuficiência cardíaca (IC). A prevalência de desnutrição está entre 20% e 60% dos pacientes, a depender dos critérios diagnósticos e população estudada.  

A descompensação das doenças cardiovasculares (DCV) frequentemente exacerba déficits nutricionais preexistentes, o que piora o prognóstico e torna a identificação e intervenção adequadas um desafio na prática clínica, principalmente em pacientes mais idosos. 

Abaixo seguem os principais pontos deste documento, que visa auxiliar na identificação da desnutrição em diferentes cenários, com intuito de melhorar a intervenção e os desfechos destes pacientes.  

Diagnóstico de desnutrição em condições cardíacas agudas 

O diagnóstico de desnutrição deste documento se baseia nos critérios do Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), que se baseia na utilização de uma ferramenta de rastreio seguida de uma outra ferramenta para diagnóstico e definição da gravidade, que é dividida em moderada ou grave com base na porcentagem da perda de peso, índice de massa corpórea (IMC) e avaliação da musculatura esquelética.   

Os critérios do CID são diferentes do GLIM e quando utilizados mostram uma prevalência menor. Um estudo encontrou prevalências de 12,6% x 23% respectivamente. 

O documento ressalta que a albumina, frequentemente utilizada como rastreamento, não é um bom parâmetro, pois é influenciada por diversos fatores e tem meia vida longa, o que a torna pouco responsiva a mudanças agudas. 

Também há limitação do IMC, pois tem-se visto a coexistência entre desnutrição e perda de musculatura esquelética em pacientes com obesidade, que tem IMC alto. 

Ainda, é importante diferenciar desnutrição e caquexia, sarcopenia e fragilidade, condições fenotipicamente diferentes, mas interconectadas, e que podem necessitar de intervenções específicas. 

Sarcopenia é definida como perda de massa e função muscular relacionadas a idade e que pode ser exacerbada por condições crônicas, como DCV e desnutrição.  

Fragilidade é um estado de vulnerabilidade aumentada que complica algumas condições clínicas e aumenta o risco de desfechos adversos. 

Caquexia é definida como síndrome catabólica crônica, desencadeada por uma doença de base, caracterizada por perda de peso não intencional, sem edema, e associada a anorexia, inflamação e alterações laboratoriais. Geralmente a perda de peso é predominantemente perda de massa muscular com ou sem perda de gordura. 

Os critérios para caquexia variam bastante, desde perda não intencional maior que 7,5% do peso nos últimos 6 meses até perda maior que 5% do peso em menos de 12 meses ou IMC menor que 20kg/m2 associado a 3 de 5 critérios: perda de força muscular, fadiga, anorexia, baixo índice de massa livre de gordura ou alterações laboratoriais.  

Já a definição prática de caquexia cardíaca proposta é síndrome catabólica em pacientes com IC sintomática caracterizada por perda muscular ao exame físico ou de imagem e perda de peso não intencional maior ou igual a 5% sem edema, nos quais a ingestão de macronutrientes pode ser suficiente ou insuficiente. 

Idade e doenças crônicas são dois fatores de risco principais para o continuum do emagrecimento e essas condições influenciam desfechos, inclusive de mortalidade.  

Fisiopatologia da desnutrição e caquexia em pacientes com condições cardíacas 

Pacientes com desnutrição geralmente tem consumo inadequado de macronutrientes e gordura, necessários para dar o suporte energético, e de micronutrientes, necessários para os processos fisiológicos, enzimáticos e para a imunidade. 

O consumo insuficiente se refere ao consumo aquém do recomendado, o deficiente se refere a um consumo ainda menor e que resulta em doença. Nesses casos, os mecanismos homeostáticos do organismo tentam conservar o substrato proteico para as funções essenciais. Porém, no longo prazo ocorre consumo da massa magra, prejuízo da função imune, cicatrização prolongada e deterioração nutricional. 

Na caquexia cardíaca, o catabolismo e turnover acelerado de proteínas ocorrem de forma concomitante ao consumo de massa livre de gordura, o que leva ao aumento da excreção de nitrogênio. Isso é consequência da desregulação neuro-humoral da IC avançada, inflamação crônica, demandas por substratos pelo coração insuficiente, alterações na perfusão mesentérica e das pressões venosas. 

Fatores de risco para desnutrição em pacientes com DCV são idade avançada, falta de apetite, redução da ingesta alimentar e aumento da demanda metabólica pela doença.  Ainda, algumas medicações como digoxina e amiodarona podem alterar o sabor e causar náuseas, o que prejudica a ingestão adequada dos alimentos. Outras restrições podem vir de orientações relacionadas ao uso de medicações como varfarina ou a doenças como a doença renal ou diabetes. 

Oportunidades para intervenções nutricionais nos pacientes internados e no pós alta 

Para os pacientes com DCV estabelecida há algumas dietas com benefício estabelecido, como as dietas DASH, do Mediterrâneo e vegetarianas. Porém, o benefício é mais bem estabelecido na prevenção primária que na secundária. 

A restrição de sódio é comumente orientada, porém não há grande evidência de redução de desfechos em pacientes com IC, com tendência a dietas mais permissivas, cada vez mais personalizadas e que alcancem as necessidades calóricas e nutricionais dos pacientes.  

Suporte nutricional para pacientes internados 

Um grande estudo, EFFORT, comparou dieta individualizada com dieta padronizada para pacientes internados e mostrou benefício em redução de mortalidade, internação em UTI, reinternações, complicações maiores e piora funcional em 30 dias da dieta individualizada. Esse estudo não foi exclusivamente com pacientes com DCV, mas o grupo com IC também teve menor mortalidade, com diferença mais acentuada nos pacientes com maior risco nutricional. 

Em relação a vitaminas, pacientes que recebem diuréticos em altas doses podem ter insuficiência de tiamina, porém ainda é controverso se isto pode piorar a IC. Não há quase nenhuma evidência de que a suplementação de vitamina E, folato ou selênio leve a melhora da estabilidade do coração e há alguma evidência sobre a suplementação da coenzima Q10, porém não é feita de rotina. 

A necessidade energética dos pacientes internados pode ser avaliada pela calorimetria indireta, que mede a taxa metabólica em repouso de forma não invasiva. Isso torna mais fácil guiar uma nutrição individualizada, principalmente nos pacientes críticos ou complexos metabolicamente. Porém, esse exame tem custo importante e não está facilmente disponível. 

A proteína é um determinante maior da massa muscular, porém é controverso se a ingesta aumentada pode compensar o metabolismo catabólico de condições cardíacas avançadas. A recomendação habitual é de 0,8g/kg/dia, mas alguns estudos pequenos sugerem que para os pacientes com IC 1,1g/kg/dia possa ser benéfico.  

Por outro lado, aumentar essa quantidade pode trazer prejuízo, pois há preocupação com aumento de doença coronária, incidência de IC e progressão acelerada de DRC. 

Medidas práticas em hospitais incluem refeições ricas em nutrientes e saudáveis para o coração, como as dietas DASH ou do Mediterrâneo e a suplementação de macronutrientes está indicada para pacientes com risco moderado ou alto de desnutrição.  

Quando o paciente não tem condições de ingestão oral deve-se considerar nutrição enteral para prevenir déficits nutricionais e auxiliar na recuperação.  

Suporte nutricional para pacientes críticos 

A maioria dos dados vem de pacientes com IC, porém há muito a se considerar, como a reserva cardiopulmonar limitada, status volêmico, uso de vasopressores, ventilação mecânica ou suporte circulatório mecânico. A alta demanda metabólica desses pacientes aumenta o risco de caquexia cardíaca e sarcopenia, que frequentemente coexistem com desnutrição e fragilidade. 

Deve-se considerar o momento, via alimentar e meta calórica, de líquidos, eletrólitos e de proteínas, além de monitorar de perto a intolerância gastrointestinal, hiperglicemia e síndrome de realimentação. 

As recomendações costumam ser as mesmas de pacientes críticos: início de alimentação em até 48 horas da internação, preferencialmente pela via enteral. A via parenteral está indicada para pacientes com contraindicação a via enteral, com função gástrica limitada, com altas doses de drogas vasoativas ou quando a via enteral não é suficiente para alcançar as metas na primeira semana. 

A meta proteica é controversa em pacientes críticos com doença cardíaca e atualmente o recomendado é 1,2 a 2 g/kg/dia, podendo ser ainda maior em pacientes obesos, com queimaduras ou traumas. 

Pacientes em choque cardiogênico  

Pacientes em choque cardiogênico tem pior absorção decorrente de edema de mucosa, baixo débito, inflamação e ativação neuro-humoral, além de vasoconstrição mesentérica e disfunção microvascular, exacerbadas pelo uso de vasopressores. Nesses casos, o início de dieta enteral pode facilitar a ocorrência de isquemia mesentérica e a dieta deve ser postergada quando há choque em piora, acidose, hipoxemia, sangramento gastrointestinal, náuseas e vômitos.  

A dieta enteral não é contraindicada em casos de doses baixas de vasopressores e seu início precoce tem benefícios, devendo ser iniciada assim que o paciente estiver estável hemodinamicamente, com doses baixas e estáveis dos vasopressores. Quando há uso de suporte circulatório mecânico o risco de isquemia mesentérica é maior e pode ser apropriado postergar o início da dieta. 

Suporte nutricional na parada cardíaca 

Nos casos de parada cardíaca também há benefício do início precoce da dieta enteral, exceto na parada refratária com necessidade de suporte circulatório mecânico. 

Pacientes submetidos a cateterismo e colocação de dispositivos eletrônicos implantáveis 

Não há benefício de jejum prolongado antes desses procedimentos e um estudo mostrou complicações como hipotensão, pneumonia aspirativa, hiperglicemia e hipoglicemia ocorrendo mais no grupo que realizou jejum que no que não realizou. 

Cirurgia cardíaca 

Pacientes com desnutrição tem pior prognóstico pós-operatório e otimização nutricional perioperatória é fundamental para a recuperação. É importante minimizar períodos de jejum e dieta enteral deve ser iniciada em até 24 a 48 horas, a depender do paciente. 

Suporte nutricional após alta 

Alguns estudos avaliaram a importância de intervenções nutricionais pós alta com objetivo de reduzir reinternações, principalmente em pacientes com IC. Dieta individualizada mostrou benefício em redução de reinternações, mortalidade e melhora da qualidade de vida. 

Comentários e conclusão 

Todo paciente internado, principalmente em setor de terapia intensiva, deve ter uma avaliação nutricional ampla, baseada em exame físico e parâmetros laboratoriais. Os escores de risco nutricionais também são de grande valor e dão informações importantes.  

Essas informações em conjunto auxiliam na programação da dieta ideal para o paciente, com melhor alcance das metas individuais. Apesar disso, as ferramentas disponíveis ainda são poucas e pouco utilizadas, muitas vezes não sendo priorizadas no atendimento do paciente.  

Ainda há muito para se entender e definir em relação ao suporte nutricional do paciente com doença cardíaca e este documento pode ser utilizado como uma forma de auxílio inicial.