Custo-efetividade das terapias para insuficiência cardíaca no Brasil

Os estudos de custo-efetividade são importantes ferramentas utilizadas para avaliar e comparar custos e resultados de uma ou mais intervenções em saúde. Além de maximizarem o ganho de saúde, auxiliam na tomada de decisões de políticas públicas e de sistemas de saúde.

Em relação à insuficiência cardíaca (IC), por sua elevada prevalência e pelo tratamento envolver diversas classes de medicamentos e dispositivos, avaliar a custo-efetividade ajuda a entender qual tratamento ou intervenção agrega maior valor na decisão clínica e em políticas públicas de saúde.

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Uma revisão sistemática nacional publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, intitulada “Custo-Efetividade das Terapias para Insuficiência Cardíaca no Brasil: Uma Revisão Sistemática”, avaliou estudos econômicos nacionais envolvendo tratamento da IC no Brasil. Foram incluídos 25 estudos brasileiros, com foco em custo por QALY (quality-adjusted life years), custo por desfecho clínico e impacto financeiro das intervenções.

Como a revisão brasileira avaliou as terapias para IC?

No estudo, considerou-se custo-efetiva a intervenção cujo valor da Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) fosse inferior a 1 vez o PIB per capita brasileiro ajustado por paridade do poder de compra (PPC). Em 2024, o PIB per capita brasileiro ajustado por PPC foi de aproximadamente Int$ 19.648. Valores abaixo desse limiar foram considerados custo-efetivos.

O QALY (quality-adjusted life year, ou “ano de vida ajustado pela qualidade”) foi usado para avaliar simultaneamente quanto uma terapia aumenta a sobrevida e melhora a qualidade de vida do paciente. Um QALY corresponde a 1 ano vivido em saúde perfeita. Uma intervenção pode gerar ganho de QALY tanto por prolongar a vida quanto por reduzir sintomas, hospitalizações e incapacidade.

Terapias farmacológicas: quais tiveram melhor custo-benefício?

De forma geral, o tratamento clínico consolidado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) tem excelente relação custo-benefício.

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A espironolactona e a eplerenona demonstraram elevada atratividade econômica, com razões de custo-efetividade incremental (RCEI) de Int$ 7.955/QALY e Int$ 6.459/QALY, respectivamente. Por sua vez, a finerenona apresentou RCEI de Int$ 109.840/QALY, sendo classificada como não custo-efetiva.

Em relação aos inibidores de SGLT2, a dapagliflozina apresentou excelente perfil clínico e econômico, condizente com estudos internacionais. A incorporação ao tratamento padrão da ICFEr resultou em ganho adicional de 0,36 QALY, com RCEI em torno de Int$ 9.000/QALY.

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O sacubitril/valsartana, inibidor da neprilisina associado ao bloqueador do receptor de angiotensina, também demonstrou ser custo-efetivo. Comparado ao enalapril, o sacubitril/valsartana apresentou ganho de 0,57 QALY e RCEI de Int$ 11.691/QALY.

A avaliação de custo-efetividade do tratamento na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) apresenta limitações, pois não existem dados de estudos econômicos nacionais voltados para ICFEp.

Terapias não farmacológicas e dispositivos

A reabilitação cardíaca supervisionada apresentou RCEI de Int$ 26.462/QALY. Embora o valor seja superior ao observado para terapias farmacológicas, pode ser considerado aceitável em determinados contextos clínicos.

Em relação a programas de acompanhamento domiciliar, estratégias conduzidas por enfermeiros, com visitas domiciliares e suporte telefônico, mostraram excelentes resultados, com redução de 27% no desfecho composto de morte, reinternação ou atendimento em emergência. Na perspectiva da saúde suplementar, o programa foi considerado dominante, ou seja, mais eficaz e menos custoso que o cuidado convencional.

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) isoladamente apresentou excelente custo-efetividade em pacientes selecionados com FE < 35%, classe funcional NYHA II-IV e bloqueio de ramo esquerdo, com RCEI de Int$ 15.723/QALY. O upgrade para associação com cardiodesfibrilador implantável (CDI) aumentou bastante o custo, exigindo seleção mais criteriosa de pacientes.

Quanto ao CDI na prevenção primária ampla, não foi custo-efetivo, com RCEI de Int$ 50.345/QALY. Em subgrupos de maior risco arrítmico, como FE < 25%, taquicardia ventricular não sustentada ou síncope, o dispositivo passou a apresentar perfil custo-efetivo.

A oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO) apresentou RCEI de aproximadamente Int$ 37.491/QALY em choque cardiogênico refratário. Apesar do elevado custo, os autores ressaltam que pacientes em risco iminente de morte podem justificar limiares de custo-efetividade mais flexíveis.

O transplante cardíaco apresentou custo médio de Int$ 107.390 por paciente, valor significativamente superior ao reembolso do SUS na época analisada.

O que os resultados indicam para a prática clínica?

De forma resumida, a revisão sistemática demonstrou que diversas terapias contemporâneas para ICFEr apresentam excelente relação custo-benefício no Brasil. Espironolactona, eplerenona, dapagliflozina, sacubitril/valsartana e TRC foram as intervenções com maior valor em saúde.

A análise não permitiu avaliar a custo-efetividade no cenário de ICFEp e em tecnologias mais recentes.

Mensagem prática

Para cardiologistas clínicos, o grande mérito do trabalho foi demonstrar que a prescrição do “quarteto fantástico” não reduz apenas mortalidade, mas também apresenta perfil de custo-efetividade favorável no cenário brasileiro.