Conheça nova diretriz da AHA para medida da pressão arterial

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No internato e na residência, medir a pressão arterial parece coisa banal ou de criança. Mas estudos recentes mostram que a maior parte dos médicos comete erros na aferição tradicional, pelo método auscultatório. Por isso, a American Heart Association (AHA) atualizou suas diretrizes com recomendações de como fazer a medida correta da pressão arterial.

O documento é bem completo e vamos dividi-lo em duas partes: a medida do consultório e as medidas domiciliares/ambulatoriais. A recomendação principal não mudou, e técnica auscultatória permanece a mesma:

• Ambiente calmo e o paciente em repouso há pelo menos 5 minutos. De preferência, dentro da consulta, após contar os problemas atuais, dê uns 5 min de “silêncio” para o paciente se acalmar. Só então meça a PA.
• A posição “padrão” para aferição é sentado, com o braço apoiado na altura do coração. Não deixei o braço pendente. Contudo, são válidas as medidas com o paciente deitado (comum naqueles internados) e é recomendada a avaliação da PA em posição ortostática, em especial em idosos, diabéticos e com múltiplas medicações, devido ao risco de hipotensão postural.
  • Deitado a PA sistólica fica 3-10 mmHg maior, e a diastólica de 1-5 mmHg.
  • Deitado apoie o braço do paciente sobre um travesseiro, pois na cama ele estará abaixo do nível do coração, com diferenças de até 5 mmHg.
  • Sentado, apoie as costas no assento/encosto. Sentar sem apoio aumenta a PA em até 8 mmHg.
• Não fumar, ingerir cafeína ou qualquer outro estimulante por 30 min antes da medida. Portanto, em consultório médico, nada de cafezinho na recepção.
• Utilizar um manguito de tamanho apropriado para o braço – medir a circunferência para saber o tamanho certo. A maioria dos manguitos tradicionais mede braços com circunferência de 22/24 cm a 32/34 cm. O ponto de medida é a metade da distância entre acrômio e olécrano. 84% dos erros de medida são neste item.
  • Dica: o manguito deve ficar apertado o suficiente para um dedo caber entre ele e a pele.
  • O manguito deve ficar sobre a pele “desnuda” e não sobre a camisa. Não garroteie a camisa – se necessário, tire para medir melhor.
• Faça pelo menos duas medidas em cada consulta, com intervalo de 1 min entre elas. Se houver uma diferença maior que 5 a 10 mmHg, faça nova medida e utilize a média como parâmetro.
• Na primeira consulta, avalie a pressão arterial em ambos os braços e no membro inferior, para cálculo do índice tornozelo-braquial, um importante marcador de doença arterial periférica.
  • Diferenças de medida > 10 mmHg entre os braços deve levar à investigação de causas obstrutivas arteriais e o braço com a maior medida deve ser usado como referência.

E o que tem de novo?

1. A AHA sugere calibração dos aparelhos portáteis todo mês. E os de hospitais, a cada 3 a 6 meses.
2. Aparece pela primeira vez que a pessoa não deve falar, se mexer ou “digitar” – do not text – enquanto mede a PA ou nos intervalos entre as medidas sequenciais. O repouso deve ser máximo.
3. O método oscilométrico chegou para ficar. Já há estudos mostrando que ele é mais preciso que nossa ausculta e, em alguns pacientes, tão bons quanto a medida invasiva da PA. Para conhecer diversos modelos validados, a diretriz sugere o site da Sociedade Britânica de Hipertensão: https://bihsoc.org/bp-monitors/
4. A diretriz não autoriza o uso dos aparelhos digitais, mas diz que já há marcas de punho confiáveis. O segredo está em acessar a lista dos modelos validados e, principalmente, no posicionamento do aparelho, tanto para cobrir a artéria radial, onde a PA será medida, como para deixar o punho na altura do coração. Os autores acham que na vida real isso é muito mais difícil do que comprar um aparelho de braço, mais fácil de usar.
5. A fibrilação atrial sempre foi um empecilho para os aparelhos automáticos. Mas os modelos mais novos já conseguem medir bem a PA, desde que não haja taquicardia excessiva.
6. Surge o conceito do Automated Office BP (AOBP), isto é, o paciente coloca o aparelho na clínica ou consultório e ele mesmo faz sua medida. Isso reduz muito o efeito do jaleco branco.
7. Em algumas doenças, como diálise e Takayasu, pode não haver pulsos arteriais em MMSS. Nesse caso, use a medida no tornozelo e, se impossível, aparelhos que estimam a PA pela retina.
8. Se o seu paciente for tão obeso que nenhum manguito cabe, meça com aparelho de punho.

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Referências:

• Abbasi J. Medical Students Fall Short on Blood Pressure Check Challenge. JAMA. 2017;318(11):991–992. doi:10.1001/jama.2017.11255
• Muntner P, Shimbo D, Carey RM, Charleston JB, Gaillard T, Misra S, Myers MG, Ogedegbe G, Schwartz JE, Townsend RR, Urbina EM, Viera AJ, White WB, Wright JT Jr; on behalf of the American Heart Association Council on Hypertension; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Clinical Cardiology; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Measurement of blood pressure in humans: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2019;71.DOI: 10.1161/HYP.0000000000000087