Complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio

A evolução do tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) nas últimas décadas teve grande impacto em suas complicações, com redução da ocorrência de complicações mecânicas, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca (IC). 

As complicações mecânicas ocorrem em menos de 1% dos pacientes com IAM e são subrepresentadas nas publicações científicas, porém, sua morbimortalidade ainda permanece alta, com mortalidade intra-hospitalar próxima de 40%.  

Com objetivo de reunir as evidências mais atuais sobre o assunto, recentemente foi publicado um consenso sobre ruptura da parede livre do ventrículo, pseudoaneurisma ventricular e ruptura de músculo papilar. Abaixo seguem os principais pontos abordados. 

Ruptura de parede livre 

Definição: descontinuidade da parede livre ventricular, esquerda ou direita, correspondente a área necrótica secundária a um IAM. Pode ser completa, com comunicação direta com a cavidade pericárdica, ou uma abertura ou “rasgo” na parede infartada, com extravasamento lento de sangue para o pericárdio. 

Sua incidência varia de 0,01% a 0,5%, sendo provavelmente subestimada em decorrência de morte cardíaca extra-hospitalar. Estudos mais recentes mostram que ocorre tipicamente em 24 a 48 horas pós IAM e tem relação com lesão de reperfusão e hemorragia intramiocárdica. 

Os principais fatores de risco são apresentação tardia e grande área de infarto, mas também há relação com primeiro evento e envolvimento da artéria descendente anterior (ADA) ou circunflexa (ACX). Outros fatores que aumentam o risco são idade avançada, sexo feminino e história de hipertensão. 

Pode ser classificada morfologicamente em tipo I, quando abrupta, ocorrendo em até 24 horas do IAM, tipo II, quando ocorre erosão miocárdica lentamente progressiva, de início após 24 horas do IAM, ou tipo III, quando ocorre perfuração de um miocárdico afilado, mais de 7 dias após o IAM.  

Outra classificação a divide em tipo “explosão”, quando há defeito macroscópico no epicárdio e comunicação da cavidade ventricular e pericárdio, e tipo “oozing”, na qual há um “rasgo” pequeno e extravasamento epicárdico relacionado a um hematoma miocárdico. 

O quadro clínico é constituído de dispneia, dor torácica, choque cardiogênico ou parada cardiorrespiratória (PCR), a depender da velocidade e extensão do sangramento. Pode haver pródromo de dor torácica persistente, vômitos incoercíveis, inquietude e supra de ST persistente. 

Esta complicação deve ser suspeitada em todo paciente com instabilidade hemodinâmica pós IAM e o diagnóstico é feito com ecocardiograma transtorácico (ETT), que identifica derrame pericárdico ou tamponamento. Na dúvida prossegue-se com ecocardiograma transesofágico (ETE) e nos pacientes estáveis pode-se realizar tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética cardíaca (RMC), que também auxiliam no diagnóstico diferencial e fornecem mais detalhes anatômicos que ajudam na programação cirúrgica. 

O tratamento prioriza a estabilização do paciente na fase aguda, como uma ponte para cirurgia. É necessário monitorização invasiva e controle rigoroso da pressão arterial (PA). Em caso de instabilidade hemodinâmica grave está indicada pericardiocentese guiada por ETT para conseguir encaminhar o paciente para cirurgia de emergência e suporte circulatório mecânico (SCM) veno-arterial pode ser necessário, principalmente quando há PCR ou instabilidade intensa, porém sem atrasar o tratamento cirúrgico. 

A cirurgia é considerada de emergência, pois a janela terapêutica é muito curta e não há tempo para medidas clínicas, com a morte ocorrendo em minutos na ruptura tipo I. Caso o paciente consiga ser encaminhado para cirurgia deve-se considerar a revascularização coronária concomitante.  

O objetivo do procedimento é resolver o tamponamento, reparar a lesão e parar o sangramento. Há duas técnicas, que vão depender do tipo de ruptura, local, qualidade do tecido miocárdico e presença de outras doenças. 

Após a correção cirúrgica há alta chance de recorrência em horas a dias, com o pico durante o despertar do paciente e extubação, provavelmente associado a picos hipertensivos, assim o controle rigoroso da PA é mandatório. 

Quando o risco cirúrgico é proibitivo pode-se tentar estratégias percutâneas ou institui-se cuidados paliativos. A mortalidade dos pacientes tratados de forma conservadora passa de 90% e dos pacientes operados chega a 36%.  

Pseudoaneurisma ventricular 

Definição: ruptura ventricular contida por coágulos epicárdicos ou aderências pericárdicas que formam uma cavidade acessória de parede fina (sem camadas endocárdica e miocárdica) conectada ao ventrículo por um colo pequeno.   

É complicação rara, frequentemente negligenciada, subdiagnosticada e com dados bastante limitados. Estima-se que ocorra em 0,1 a 0,3% dos pacientes. 

Não há uma apresentação clínica típica, o que dificulta o diagnóstico. Os principais fatores de risco são idade avançada, sexo masculino, hipertensão, IAM não reperfundido e de paredes posterior e lateral. Quase metade ocorre na parede posterior (43%), 28% na parede lateral e 24% na região apical. 

O risco de ruptura é alto, entre 30% e 45%. Pode ser diagnosticado no hospital, com manifestação de IC e dor torácica, mas 50% dos casos são achados incidentalmente no seguimento. 

O exame de imagem inicial é o ETT e ajuda a diferenciar do aneurisma verdadeiro. O ecocardiograma 3D auxilia na avaliação da anatomia para definição do tratamento e nos pacientes estáveis, a RMC é de grande auxílio. 

Pela sua raridade, apresentação clínica variável e pouca evidência disponível, a história natural e tratamento ótimo não estão bem estabelecidos. O momento da cirurgia deve levar em conta seus riscos e o risco de ruptura.  

Pacientes com diagnóstico até 2 semanas após o IAM e alto risco de suptura devem ser encaminhados para cirurgia de urgência ou emergência. Pacientes estáveis, com baixo risco, podem realizar cirurgia em 7-14 dias.  

Casos crônicos, diagnosticados incidentalmente podem ser encaminhados para cirurgia ou permanecer em tratamento clínico, principalmente quando os aneurismas são pequenos, assintomáticos e sem evidência de expansão ou calcificação para a cavidade falsa. A mortalidade intra-hospitalar dos pacientes operados varia de 0% a 30%. 

O manejo conservador inclui utilização de fluidos e suporte inotrópico, repouso e controle rigoroso da PA. O maior risco de ruptura é nos primeiros 3 meses e ocorre em metade dos pacientes nos primeiros 2 anos pós IAM, mesmo nos assintomáticos. Ainda, há alto risco de acidente vascular cerebral (AVC) tromboembólico e a anticoagulação é indicada para todos os pacientes.  

A intervenção percutânea pode ser considerada para os considerados de muito alto risco cirúrgico ou inoperáveis e as técnicas mais utilizadas são a embolização ou oclusão com Amplatzer.  

Ruptura de músculo papilar 

Definição: ruptura parcial ou completa de um músculo papilar mitral após o IAM, com insuficiência mitral aguda. Ocorre em 0,01 a 0,05% dos IAM e a incidência é maior no IAM com supra de ST comparado ao IAM sem supra de ST. 

Geralmente ocorre 5 a 7 dias após o IAM, principalmente como evolução de IAM inferior e lateral. Os fatores de risco são sexo feminino, idade avançada, diabetes, IC e doença renal crônica, porém esses foram identificados na era pré-reperfusão. 

A ruptura do músculo papilar pode ser parcial ou completa, com impacto hemodinâmico diferente. A ruptura parcial é mais comum, mas pode refletir um viés de sobrevida nos registros de IAM. 

Sem tratamento cirúrgico a mortalidade intra-hospitalar chega a 80%. A apresentação clássica ocorre num contexto de IAM inferior, sopro sistólico novo, edema pulmonar e hipotensão que pode progredir rapidamente para choque cardiogênico. 

Um sopro sistólico apical novo é o sinal típico, porém ele pode estar ausente em decorrência da rápida equalização das pressões entre átrio esquerdo (AE) e VE na insuficiência mitral grave. A ruptura do músculo póstero-medial é muito mais comum (77%), pois ele é irrigado por apenas uma coronária. 

O diagnóstico inicial é desafiador e deve ser considerado para os pacientes que tem sinais e sintomas sugestivos na primeira semana após IAM. O ETT é o primeiro exame a ser realizado e confirma o diagnóstico. 

O tratamento depende da hemodinâmica do paciente e geralmente é necessário o uso de inotrópicos e DVA associado a ventilação mecânica. O vasopressor de escolha é norepinefrina e o inotrópico é a dobutamina, que servem como ponte para outras terapias. Nitrato pode ser utilizado para reduzir a pós carga em pacientes estáveis com pós carga aumentada. 

A cirurgia é o tratamento de escolha e deve ser realizada assim que possível, pois diferente das outras complicações, não há nenhum benefício em esperar. Nos pacientes com muito alto risco, alternativas como SCM e correção valvar mitral percutânea podem ser considerados. 

A cirurgia consiste na troca valvar mitral em 70 a 90% dos casos, com mortalidade entre 20 e 30%. O outro procedimento possível é o reparo valvar. A realização de revascularização coronária concomitante é controversa. 

O reparo percutâneo transcateter edge to edge (TEER) tem sido uma opção em pacientes com risco excessivo ou contraindicação a cirurgia no contexto mais crônico, pois são seguros e efetivos, porém os desfechos de sua utilização nos pacientes com ruptura do músculo papilar mitral pós IAM ainda precisam ser avaliados. 

Comentários e conclusão 

Apesar de todos os avanços no tratamento do IAM e das complicações mecânicas, estas ainda são subdiagnosticadas e apresentam grande morbimortalidade. Ainda existem diversos pontos a serem entendidos e mais bem estudados com objetivo de identificar fatores de risco, se há diferença no manejo em subgrupos específicos e qual o melhor momento para abordagem cirúrgica.