Benefício da empagliflozina para crônicos renais e IC independe da gravidade?

Insuficiência cardíaca (IC) e doença renal crônica (DRC) são frequentemente encontradas no mesmo paciente e uma condição aumenta o risco de desenvolvimento e progressão da outra. Pacientes com as duas doenças tem maior risco de mortalidade que os que apresentam apenas uma das duas. 

DRC é definida como taxa de filtração glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m2 e/ou presença de outro marcador de dano renal, como albuminúria. Os pacientes são divididos em diferentes categorias de risco a partir do valor da TFG e da relação albumina/creatinina na urina (RAC). 

Os estudos EMPEROR-Reduced e EMPEROR-Preserved avaliaram o uso de empagliflozina na IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida e preservada, respectivamente, e incluiu pacientes até uma TFG de 20ml/min/1,73m2. A presença de albuminúria não era critério de exclusão. Recentemente, dados desses estudos foram utilizados com objetivo de entender melhor os efeitos da empagliflozina em todo o espectro da doença renal. 

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Benefício da empagliflozina para crônicos renais e IC independe da gravidade?

Métodos 

Os estudos foram internacionais, multicêntricos, duplo cegos, randomizados, paralelos e placebo controlados. Os pacientes incluídos tinham mais de 18 anos, IC sintomática em classe funcional II a IV por pelo menos 3 meses e NT-proBNP aumentado. Ambos randomizaram pacientes para receber placebo ou empagliflozina 10mg ao dia e a principal diferença entre os dois era a FEVE: ≤ 40% no EMPEROR-Reduced e > 40% no EMPEROR-Preserved.  

Os pacientes foram categorizados em grupos de acordo com a TFG e RAC: baixo risco (TFG ≥ 60ml/min/1,73m2 e RAC < 30mg/g), risco moderado (TFG ≥ 60ml/min/1,73m2 e RAC 30-300mg/g ou TFG 45-60ml/min/1,73m2 e RAC < 30mg/g ), alto risco (TFG ≥ 60ml/min/1,73m2 e RAC ≥ 300mg/g ou TFG 45-60ml/min/1,73m2 e RAC 30-300mg/g ou TFG 30-45ml/min/1,73m2 e RAC < 30mg/g) e muito alto risco (TFG < 60ml/min/1,73m2 e RAC ≥ 300mg/g ou TFG < 45ml/min/1,73m2 e RAC 30-300mg/g ou TFG < 30ml/min/1,73m2 independente da RAC). 

O desfecho primário de IC foi tempo para morte cardiovascular ou internação por IC, total de internações por IC, tempo para primeira internação por IC, morte cardiovascular e qualidade de vida pelo questionário KCCQ. 

Os principais efeitos renais foram avaliados pelas curvas de declínio da TFG e por desfechos renais adversos. A empagliflozina tem efeitos hemodinâmicos intrarrenais que alteram a TFG de forma reversível e independente de seu efeito na progressão da doença renal. Assim, foram feitas análises das curvas de taxa de declínio da TFG de três formas, levando-se em conta o efeito hemodinâmico intrarrenal da medicação. O desfecho renal foi composto por redução sustentada ≥ 50% ou DRC estágio terminal ou morte renal. 

Resultados 

O EMPEROR-Reduced incluiu 3730 pacientes e o EMPEROR-Preserved,  5.986, sendo quase a totalidade utilizada nesta análise. Em relação ao risco, 32% tinham baixo risco, 29,1% moderado, 21,9% alto e 17% muito alto risco.  

Pacientes com maior risco eram mais velhos, com maior probabilidade de serem mulheres e de ter diabetes, hipertensão e fibrilação atrial, escore KCCQ mais baixo, pior classe funcional e maiores níveis de peptídeos natriuréticos. Pacientes de maior risco usavam mais diuréticos e menos inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona ou antagonistas do receptor mineralocorticoide. 

Pacientes do grupo placebo que tinham maior risco, de acordo com a TFG e RAC, tiveram maior risco de morte cardiovascular ou internação por IC, com o risco do desfecho aumentando de forma progressiva conforme o risco do paciente. Padrão semelhante foi encontrado para internações por IC, primeira internação por IC e morte cardiovascular. A melhora na qualidade de vida ao longo do tempo avaliada pelo escore KCCQ foi menor nos pacientes com risco mais alto. Ainda, a TFG diminuiu menos rapidamente nos pacientes de risco maior, que tiveram maior chance de desfecho renal. Esses achados foram semelhantes nos dois estudos avaliados. 

Ao se analisar o efeito da empagliflozina, houve redução do risco de morte cardiovascular ou internações por IC de forma semelhante em todas as categorias de risco baseadas nas alterações renais. A medicação foi benéfica para todos os pacientes, independente da gravidade da DRC em todos os desfechos cardiovasculares avaliados. 

Na análise das curvas de taxa de queda da TFG, ao se avaliar o conjunto de dados dos dois estudos, o efeito da empagliflozina no desfecho renal foi menor nos pacientes da categoria de risco menor, porém o número de eventos foi pequeno. 

Em relação aos desfechos de segurança, também não houve influência das diferentes categorias de risco no efeito da empagliflozina em qualquer evento adverso. 

Comentários e conclusão 

Pacientes das categorias de maior risco, ou seja, com pior função renal, tiveram maior chance de eventos cardiovasculares e renais, assim como pior qualidade de vida que pacientes de menor risco. 

A empagliflozina reduziu o risco de morte cardiovascular ou internações por IC e diminuiu a taxa de declínio na TFG de todos os pacientes, independente da gravidade da DRC. Esses achados foram consistentes nos dois estudos, tanto de pacientes com FEVE ≤ 40 quanto > 40. 

A análise das curvas de TFG em relação aos desfechos foi limitada pelo baixo número de eventos renais, principalmente nos pacientes de baixo risco e umas das formas de análise da curva, que não levou em conta o efeito agudo esperado no início do tratamento com empagliflozina, pareceu ser melhor. 

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Mensagem prática 

Como conclusão, temos que a empagliflozina tem benefício cardiovascular e renal em todo o espectro da doença renal crônica, independentemente de sua gravidade, em pacientes com TFG inicialmente > 20ml/min/1,73m2.