Avaliação da angioplastia do tronco da coronária esquerda por imagem

Pacientes com obstrução do tronco da coronária esquerda (TCE) geralmente são tratados com cirurgia de revascularização miocárdica. Porém, pode-se optar por tratamento com intervenção coronária percutânea (ICP), ou seja, angioplastia com colocação de stent, quando a lesão é de menor complexidade (SYNTAX ≤ 22) ou quando o paciente é muito complexo, não candidato à cirurgia.

Nesses casos, há benefício de avaliação intracoronária complementar com exame de imagem, que leva a menor taxa de complicações. Recentemente, foi publicado um consenso sobre o assunto, com objetivo de estimular as melhores práticas e sistematizar a avaliação desses pacientes. Abaixo seguem os principais pontos abordados neste consenso.

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Comparação entre ultrassom intravascular (IVUS) e tomografia de coerência óptica (OCT)

Até recentemente o método de imagem para guiar a ICP era angiografia, porém ela apresenta baixa resolução espacial e limitações para diagnóstico de hipoexpansão do stent ou cobertura inadequada da lesão, principalmente nas lesões de TCE.

A utilização de IVUS ou OCT fornece imagens de alta resolução da artéria coronária e avaliação mais detalhada da lesão e do stent colocado. A escolha entre os dois métodos depende principalmente da familiaridade do operador e da equipe com o método e das características do paciente e da lesão.

O IVUS geralmente é mais utilizado, pois é mais antigo e avalia o óstio do TCE de forma mais ampla e consistente. Além disso, os dispositivos mais novos têm melhor resolução de imagem.

Por outro lado, a resolução do OCT é ainda melhor, com capacidade de gerar imagens tridimensionais, possibilitando boa avaliação de bifurcações e das regiões pré e pós stent.

Alguns estudos que avaliaram a utilização de imagem em ICP comparado apenas a angiografia tiveram resultados controversos, mas para subgrupos de pacientes, como os com doença de TCE, parece haver benefício. Estudos que compararam os dois métodos de imagem, IVUS e OCT, nestes pacientes, encontraram resultados parecidos, sendo os dois métodos recomendados atualmente.

Avaliação prévia ao procedimento

A realização das imagens previamente ao procedimento de angioplastia possibilita avaliar a importância da lesão, a morfologia da placa e pode ajudar na definição do tamanho do stent e da técnica escolhida para garantir sua expansão ótima. Há controvérsia na definição da área luminal mínima (ALM) considerada significativa, mas considera-se que área < 6mm2 no IVUS já é significativa e indica revascularização.

Já no OCT não há um corte definido, porém este método de imagem consegue avaliar a morfologia da placa e se há alterações sugestivas de instabilidade (erosão, ruptura e trombo associado), o que pode auxiliar na decisão de revascularização.

Ambos conseguem avaliar a presença de calcificação da placa, associada a risco de hipoexpansão do stent. Ao identificar uma placa muito calcificada pode-se utilizar estratégias para reduzir a chance de complicações.

Ainda, o stent deve ser colocado com as bordas sobre a parte mais saudável do vaso, idealmente sem placas, porém aceita-se regiões com carga aterosclerótica < 50% pelo IVUS ou quando há visualização da membrana elástica interna pelo OCT.

Quando há necessidade de o stent cobrir o óstio do TCE pode haver limitação com avaliação por OCT, pois pode haver interferência do cateter guia ou contaminação do sangue na imagem, e o IVUS se torna melhor.

Cuidados específicos também devem ser tomados caso a angioplastia envolva a bifurcação para artérias descendente anterior e circunflexa e existem alguns critérios que sugerem maior risco de comprometimento da artéria circunflexa, o que ajuda no planejamento.

Avaliação pós procedimento

A avaliação pós procedimento envolve diversos aspectos para otimização da ICP: expansão do stent, avaliação e tratamento de injúria local (dissecção/hematoma) e perda geográfica, de deformação do stent e mal posicionamento. Para cada situação, os dois métodos podem ser utilizados, sendo que há vantagens e desvantagens de cada um.

Comentários e conclusão

Nos últimos anos, diversos estudos mostraram benefício da utilização de imagem intravascular para pacientes submetidos a ICP no TCE e este documento mostra a utilização do IVUS e OCT neste contexto, sendo que esses exames de imagem são considerados fundamentais para o bom resultado do tratamento desses pacientes.