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Este mês, a American Heart Association e o American College of Cardiology publicaram uma atualização de suas diretrizes sobre arritmias ventriculares e morte súbita. O texto é muito estruturado pela medicina baseada em evidências, com grau de recomendação detalhado em cada item, e talvez por isso perca um pouco na fluidez. No nosso texto, fizemos um compilado das informações mais relevantes para a prática e estruturamos uma abordagem prática às arritmias ventriculares.
Ponto de partida: documentação da arritmia ventricular
As arritmias ventriculares podem ser manifestar como palpitações, síncope ou descompensação de uma insuficiência cardíaca. O ECG é a ferramenta mais simples para confirmar o diagnóstico. Contudo, se os sintomas forem esporádicos, podem ser necessários exames para avaliar o paciente ambulatorialmente. Os mais utilizados são:
- Holter 24h
- Monitor de eventos (externo)
- Monitor de eventos implantável
As arritmias mais comuns são:
1) Extra-sístoles ventriculares: ocorrem em até 50% da população. A investigação de causa secundária deve ocorrer quando:
– Sintomática
– Ocorrem durante esforço, mesmo que na fase de recuperação
– > 30 ESV/hora
2) Taquicardia ventricular: ≥ batimentos ventriculares consecutivos com FC > 100 bpm.
– Sustentada: > 30 seg e/ou sintomática
– Não sustentada: < 30 seg e assintomática
– Monomórfica x polimórfica x bidirecional
3) Flutter ventricular: muito raro, seria uma TV com FC = 300 bpm
4) Torsades de pointes
5) Fibrilação ventricular
Se você ficar na dúvida se o QRS alargado é TV ou taqui supra com aberrância, utilize os critérios de Brugada para diferenciação.
A causa mais comum de morte súbita é a FV e metade dos casos ocorrem por doença coronariana. Apenas 10% dos pacientes sobrevivem a alta hospitalar após uma morte súbita na rua e cerca de 20-30% se a PCR ocorrer no hospital. A TV/FV são comuns após IAM e o risco de morte é maior quando ocorrem > 48h após IAM (se ocorrerem <48h depois, o prognóstico também é pior, mas não tanto como as tardias).
Avaliação da estrutura cardíaca
Uma vez documentada a arritmia, o próximo passo é avaliar se a arritmia é primária, isto é, sem cardiopatia de base, ou secundária, sendo as causas mais comuns a ICFER/miocardiopatia dilatada e a isquêmica. Por isso, o primeiro exame é um ecocardiograma transtorácico. É importante também uma avaliação laboratorial, incluindo função renal, eletrólitos com potássio, cálcio e magnésio, bem como função tireoidiana. Os biomarcadores, como BNP e troponina, podem ser solicitados, mas eles marcam apenas prognóstico cardiovascular e não especificamente o risco de arritmias.
A seguir, há duas opções:
- Ressonância cardíaca: útil para avaliar função do VE, presença cicatrizes, áreas de inflamação (miocardite) e doenças infiltrativas (amiloidose e sarcoidose).
- Teste funcional: suspeita isquemia, seja pelos fatores de risco ou pelo sintomas durante exercício. Em casos de alto risco, como por exemplo uma TV durante exercício, deve-se ir direto para estratificação anatômica, com angioTC de coronários ou coronariografia.
A figura abaixo orienta vocês na investigação das arritmias ventriculares:
*As principais canalopatias a serem investigadas são: síndrome QT longo, síndrome de Brugada e taquicardia ventricular catecolaminérgica.
**O paciente em NYHA CF 1 + FE < 30% OU CF 2 ou 3 + FE < 35% com expectativa de vida maior que 1 ano é candidato à colocação de um CDI como profilaxia primária. Caso a cardiopatia seja isquêmica, é necessário aguardar pelo menos 40 dias após o IAM (ou 90 dias após revascularização) para reavaliar a função ventricular e definir pela indicação ou não do CDI.
***Também pode ser utilizado quando não se consegue distinguir entre TSV com aberrância vs TV. Lembrando que o EEF não é útil nas canaliculopatias.
Tratamento
Os betabloqueadores são a droga de primeira linha para prevenção primária de morte súbita, tanto nas cardiopatias dilatadas como nas isquêmicas. Contudo, no paciente que já apresentou TV ou FV revertida, a amiodarona é a droga de escolha e a única opção quando há cardiopatia estrutural grave. O sotalol pode ser utilizado no paciente com função ventricular preservada e a lidocaína é opção na TV pós-IAM. A ranolazina é uma droga antianginosa com propriedades antiarrítmicas que vem sendo estudada neste cenário, mas não há indicação definida até o momento.
- CDI: indicado como profilaxia primária ou secundária, desde que não haja causa reversível e a expectativa de vida seja boa. Por exemplo, um paciente que apresentou TV após um IAM mas antes da revascularização pode não necessitar de CDI caso a isquemia e a função ventricular se recuperem.
– Primária: NYHA CF 1 + FE < 30% OU CF 2 ou 3 + FE < 35%.
– Secundária: sempre que expectativa de vida > 1 ano. - Ablação por cateter: mais utilizado no paciente com FE > 35%, no qual foi realizado um EEF e identificado foco da arritmia.
Referências:
- 017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;CIR.0000000000000549. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000549
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