Amiloidose cardíaca: diagnóstico e tratamento

A amiloidose cardíaca, causada pela deposição anormal de proteína amiloide no coração vem sendo cada vez mais diagnosticada e não parece ser uma doença tão rara quanto se pensava. Porém, ainda há diversas dúvidas em relação a seu diagnóstico, seguimento e tratamento. A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou recentemente um posicionamento sobre a doença, com ênfase nessas questões. Abaixo estão listados os principais pontos deste documento.

Tipos de amiloidose

Apesar de mais de 30 proteínas serem capazes de se agrupar e formar os compostos de amiloide, apenas nove se depositam no coração e mais de 98% dos casos resultam do depósito de imunoglobulinas de cadeias leves (AL) ou transtirretina (ATTR), tanto na forma hereditária (ATTRv) quanto adquirida (ATTRwt).

Suspeita clínica/Red Flags

Existem alguns sintomas e sinais que levam a suspeita clínica e indicam a realização dos exames diagnósticos. São os red flags ou sinais de alarme:

• Achados extracardíacos: polineuropatia, disautonomia, hematomas na pele, macroglossia, surdez, síndrome do túnel do carpo bilateral, rotura do tendão do bíceps, história familiar, insuficiência renal, proteinúria.
• Achados cardíacos: hipotensão ou normalização da pressão nos previamente hipertensos; eletrocardiograma com padrão de pseudoinfarto, baixa voltagem ou alterações da condução AV; aumento desproporcional do NT-pro BNP para o grau de insuficiência cardíaca, troponina persistentemente elevada; ecocardiograma com aumento da espessura do ventrículo direito, espessamento valvar, derrame pericárdico, redução do strain longitudinal que poupa o ápice; ressonância cardíaca com realce tardio subendocárdico, aumento do volume extracelular e cinética do gadolíneo alterada.

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Diagnóstico

O diagnóstico invasivo pode ser utilizado para todas as formas de amiloidose e é feito quando:

• A proteína amiloide é encontrada no tecido cardíaco por meio de biópsia endomiocárdica
• A proteína amiloide é encontrada em tecido extracardíaco e o paciente apresenta características de amiloidose pelo ecocardiograma ou ressonância cardíaca.

A amiloidose ATTR também pode ser diagnosticada por método não invasivo quando há achados típicos no ecocardiograma ou na ressonância cardíaca associado a cintilografia (mais comumente com pirofosfato) com captação grau 2 ou 3 no miocárdio, na ausência de alterações na eletroforese de proteínas. Esse exame deve sempre ser feito com imunofixação, para aumentar sua sensibilidade e a cintilografia deve sempre ser com SPECT, para confirmar que a captação é realmente no miocárdio e não nas câmaras cardíacas.

O teste genético deve sempre ser realizado, mesmo nos pacientes mais idosos, com objetivo de detectar a mutação e diferenciar a forma hereditária da adquirida.

As alterações típicas que sugerem diagnóstico pelo ecocardiograma são:

Espessura da parede do ventrículo esquerdo (VE) ≥ 12 mm associado a um dos seguintes itens:

• Pelo menos dois dos três: disfunção diastólica grau 2 ou pior, velocidade das ondas s’, e’ e a’ reduzidas ao doppler tecidual (< 5cm/s), redução do strain longitudinal do VE (valor absoluto < -15%).
• Score ecocardiográfico multiparamétrico ≥ 8 pontos (esse score proposto pela ESC ainda não foi validado externamente).

Os critérios diagnósticos pela ressonância são:

Realce tardio difuso subendocárdico ou transmural E cinética do gadolíneo alterada. A presença de volume extracelular ≥ 0,40% não é obrigatória, mas é altamente sugestiva.

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Algoritmo diagnóstico

Como a maioria dos casos de amiloidose são dos tipos AL ou ATTR foi proposto um algoritmo com foco na identificação desses subtipos, baseado nos exames de cintilografia e eletroforese de proteínas. Os resultados desses exames podem levar a quatro situações:

• Cintilografia sem captação cardíaca e ausência de proteínas monoclonais: probabilidade muito baixa de amiloidose cardíaca. Se a suspeita clínica se mantiver, considerar realização de ressonância cardíaca seguida de biópsia.
• Cintilografia com captação cardíaca e ausência de proteínas monoclonais: se a captação cardíaca for grau 2 ou 3, amiloidose ATTR está diagnosticada e deve-se realizar teste genético para diferenciar forma hereditária da adquirida. Se a captação for grau 1, não se fecha o diagnóstico e sugere-se biópsia cardíaca ou extracardíaca.
• Cintilografia sem captação cardíaca e presença de proteínas monoclonais: deve-se excluir amiloidose por depósito de cadeias leves e realizar ressonância cardíaca para confirmar se realmente não há acometimento cardíaco. Se a ressonância for normal, o diagnóstico é muito pouco provável. O paciente deve ser avaliado por hematologista.
• Cintilografia com captação cardíaca e presença de proteínas monoclonais: amiloidose cardíaca é possível e deve-se prosseguir com biópsia, geralmente endomiocárdica.

Seguimento dos pacientes

Não há estudos conclusivos sobre o melhor método de seguimento e sugere-se a realização de eletrocardiograma e exames laboratoriais (incluindo troponina e NT-proBNP) a cada 6 meses e ecocardiograma e holter anualmente.

Screening familiar

Familiares adultos de pacientes com a forma hereditária de amiloidose devem ser submetidos a testes genéticos.

Tratamento

O tratamento é dividido em tratamento das complicações e comorbidades (insuficiência cardíaca, arritmias, distúrbios de condução, tromboembolismo, estenose aórtica concomitante) e tratamento específico, que tem como alvo a produção da proteína precursora amiloide e a formação das fibrilas amiloides.

A amiloidose AL deve ser tratada em conjunto por cardiologista e hematologista, de preferência em centros especializados. Nestes casos, o papel do cardiologista consiste em: avaliação para tratamento hematológico (que inclui transplante de medula), avaliação de transplante cardíaco e seguimento cardiológico durante quimioterapia.

Para a amiloidose ATTR há opções de tratamento que atuam em alvos específicos, reduzindo a produção das mutações (transplante de fígado, silenciadores genéticos) ou que estabilizam as moléculas mutadas, prevenindo a formação de fragmentos amiloidogênicos.

A indicação de cada medicações depende da forma da amiloidose, se é adquirida ou hereditária, e da apresentação clínica. O tafamidis é a única medicação testada em pacientes com acometimento cardíaco em estudos randomizados e está indicado para:

• Pacientes com ATTRwt com acometimento cardíaco.
• Pacientes com ATTRv com acometimento cardíaco isoladamente, com acometimento cardíaco associado a polineuropatia estágio 1 ou apenas com polineuropatia estágio 1.
• Patisiran pode ser usado para os com polineuropatia estágios 2 ou 3 associado a acometimento cardíaco e inoserten para os com polineuropatia estágios 2 ou 3 isoladamente.

Conclusão

A amiloidose é doença cada vez mais diagnosticada e este guideline nos dá uma direção em como proceder no atendimento destes pacientes, porém, ainda há muito o que ser estudado em relação a diagnóstico, seguimento e, principalmente, tratamento destes pacientes.

Referências bibliográficas:

• Garcia-Pavia P, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal. 2021;42,1554–1568. doi:10.1093/eurheartj/ehab072.