A sessão Aortic Stenosis: Evaluation and Management, apresentada no ACP Internal Medicine Meeting 2026, destacou aspectos fundamentais da identificação precoce, do acompanhamento e do momento ideal de intervenção na estenose aórtica, com foco especial no papel do clínico na tomada de decisão.
A estenose aórtica é uma das valvopatias mais prevalentes, especialmente em idosos, e está associada a alta morbimortalidade quando não tratada no momento adequado. Na prática, saber identificar a hora certa de encaminhar o paciente é tão importante quanto compreender a fisiopatologia da doença.
Com frequência, o clínico é o primeiro a detectar um sopro, solicitar o ecocardiograma ou acompanhar um laudo de esclerose aórtica. Por isso, reconhecer a progressão da doença e definir o momento oportuno de encaminhamento são etapas centrais do manejo.
Fisiopatologia e progressão da doença
Na maioria dos casos, a estenose aórtica decorre de um processo degenerativo calcificante progressivo, com mecanismos que se assemelham aos da aterosclerose.
A válvula estenótica impõe uma sobrecarga pressórica ao ventrículo esquerdo, levando inicialmente à hipertrofia. Com a progressão da doença, podem surgir disfunção diastólica, dilatação ventricular e insuficiência cardíaca.
Em contraste, as lesões regurgitantes cursam com sobrecarga de volume e dilatação precoce. Essa distinção é importante na prática: enquanto a estenose tende a se associar à hipertrofia, a regurgitação se relaciona mais à dilatação ventricular.
Avaliação clínica: o que realmente importa
A história clínica continua sendo o elemento central da avaliação. Mais do que identificar sintomas isolados, é essencial determinar a real capacidade funcional do paciente.
Perguntas objetivas sobre esforço físico ajudam a reconhecer limitação funcional que muitas vezes é subestimada. Os sintomas clássicos incluem dispneia, dor torácica e síncope. Na prática, a presença de sintomas sugere necessidade de intervenção.
No exame físico, destacam-se o sopro sistólico em foco aórtico com irradiação para as carótidas e a redução do pulso carotídeo em fases mais avançadas. A solicitação de ecocardiograma deve ser considerada diante de sopro diastólico ou de sopro sistólico com intensidade igual ou superior a 3/6.
Estadiamento da doença: sistema ABCD
O estadiamento proposto pelas diretrizes do American College of Cardiology e da American Heart Association organiza o manejo em quatro fases.
O estágio A inclui pacientes em risco, mas sem alteração estrutural. O estágio B corresponde à doença leve a moderada, ainda assintomática. O estágio C abrange a doença grave assintomática, subdividida em ventrículo compensado (C1) ou descompensado (C2). Já o estágio D corresponde à doença sintomática.
Na prática, pacientes sintomáticos têm indicação de intervenção, enquanto os assintomáticos exigem monitorização cuidadosa e avaliação contínua da função ventricular.
Aplicação prática: um cenário frequente
Um dos casos apresentados envolvia um paciente jovem com válvula aórtica bicúspide e insuficiência aórtica grave, porém assintomático e com função ventricular preservada. Apesar da ausência de sintomas, o quadro já configurava doença avançada, exigindo acompanhamento próximo e avaliação especializada.
Esse exemplo ilustra um ponto central: na doença valvar, a ausência de sintomas não exclui risco, e atrasos na avaliação podem comprometer o prognóstico.
Esclerose aórtica: um marcador de risco
A esclerose aórtica, caracterizada por espessamento valvar sem obstrução significativa, não deve ser encarada como condição benigna.
Ela se associa ao aumento do risco de eventos cardiovasculares, refletindo um processo sistêmico semelhante à aterosclerose. Sua presença deve motivar avaliação e otimização do risco cardiovascular global.
Seguimento e monitorização
O ecocardiograma é o principal exame para diagnóstico e acompanhamento da estenose aórtica.
A frequência do seguimento depende da gravidade do quadro. Nos casos leves, o exame pode ser repetido a cada 3 a 5 anos. Nos casos moderados, a cada 1 a 2 anos. Já nos casos graves, o acompanhamento costuma ser feito a cada 6 a 12 meses.
Como a progressão pode ser silenciosa, o seguimento estruturado é indispensável.
Tratamento: quando intervir
Não há tratamento medicamentoso capaz de interromper a progressão da estenose aórtica.
O princípio clínico é direto: sintomas indicam intervenção. Pacientes com disfunção ventricular ou sinais de progressão também devem ser encaminhados. Trata-se, em essência, de uma condição mecânica, cuja solução também é mecânica.
Intervenção: cirurgia ou TAVR
As opções de tratamento incluem a substituição valvar cirúrgica e o implante transcateter.
Os procedimentos transcateter oferecem menor invasividade e recuperação mais rápida, com resultados comparáveis aos da cirurgia em diferentes perfis de risco. A escolha, porém, deve ser individualizada, levando em conta idade, comorbidades e expectativa de vida.
Na prática, um princípio útil é que a durabilidade da válvula escolhida deve ser compatível com a expectativa de vida do paciente.
Quando encaminhar para o especialista
O encaminhamento deve ser considerado em pacientes com doença moderada a grave, presença de sintomas ou complicações associadas.
Na dúvida, o encaminhamento precoce tende a ser a melhor conduta, pois ajuda a evitar progressão silenciosa e pior prognóstico.
Impacto na prática
A estenose aórtica é uma doença progressiva que exige vigilância contínua. O clínico deve concentrar sua atenção na avaliação funcional, garantir seguimento adequado e reconhecer precocemente sinais de progressão.
Na prática, sintomas indicam intervenção, e atrasos no encaminhamento impactam diretamente o prognóstico.
Para quem se aplica
Os conceitos apresentados são diretamente aplicáveis a clínicos gerais, internistas e médicos da atenção primária, especialmente no acompanhamento longitudinal de pacientes com valvopatias.
Também são relevantes na avaliação inicial de sopros cardíacos e na interpretação de achados ecocardiográficos incidentais, ajudando a definir o seguimento e o momento apropriado de encaminhamento.
Limitações
A progressão da estenose aórtica é heterogênea, e a transição entre os estágios pode ocorrer de forma silenciosa. Além disso, a decisão de intervenção em pacientes assintomáticos exige integração entre dados clínicos, funcionais e ecocardiográficos, frequentemente demandando avaliação especializada.
Próximos passos
O avanço das técnicas transcateter, aliado à ampliação das indicações em pacientes de menor risco, tende a modificar o momento de intervenção nos próximos anos. A tendência é uma abordagem mais precoce em subgrupos selecionados, com potencial impacto na evolução da doença.
Autoria
Bruno Anello Mottini Horlle
Possui graduação em Medicina pela Universidade Estácio de Sá (2019). Tem experiência na área de Medicina, com ênfase em Medicina de Emergência, e Clinica Médica.
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