O primeiro ponto de aprendizado é que choque é um estado de má perfusão que pode ocorrer mesmo com a PA normal, principalmente em pessoas cronicamente hipertensas. Em um paciente hipotenso, o diagnóstico fica ainda mais fácil. Redução do tempo de enchimento capilar, letargia, taquicardia, taquipneia e oligúria são sinais que irão ratificar o diagnóstico de má perfusão.
Diagnóstico
Neste momento, duas abordagens devem ocorrer em paralelo: determinar a etiologia e instituir tratamento, que começará enquanto os testes de diagnóstico estiverem em andamento.
No hospital, sepse será sempre o diagnóstico número 1 a ser excluído, inclusive porque é a causa mais comum de choque neste cenário. Porém, causas cardiovasculares (IAM e IC), obstrutivas (tamponamento e TEP) e hipovolemias (desidratação e sangramento) devem estar no seu radar.
O destaque da palestra foi o uso do ultrassom beira leito (POCUS) como apoio para o diagnóstico etiológico, determinação da função ventricular e da volemia – estes dois últimos parâmetros não só para diagnóstico, como também para orientar o uso de fluidos e aminas no tratamento. O Portal PEBMED tem mais de 70 conteúdos sobre o choque! Leia mais sobre elas aqui.
Tratamento
No tratamento, exceto em um cenário claro de hipervolemia, uma dose inicial de cristaloide será provavelmente sua primeira opção – algo em torno de 20 ml/kg. O ponto crucial aqui vem a seguir: você não deve ficar dando bolus de volume a cada hipotensão, mas sim avaliar os parâmetros hemodinâmicos após cada dose. A PVC subiu? O lactato caiu? Houve diurese? Isso será seu guia para saber se é necessário mais volume ou não. Principalmente após as primeiras horas, o excesso de volume pode ser deletério, aumentando o tempo de internação e até a mortalidade!
Apesar de qualquer cristaloide poder ser usado, há preferência pelas soluções balanceadas, em especial após a primeira dose de fluidoterapia. A amina de escolha não tem novidades e ratifica o que o Surviving Sepsis recomenda: na hipotensão é a noradrenalina, e a dobutamina quando houver necessidade de um inotrópico. Quando a dose de noradrenalina começar a subir, é hora de associar a vasopressina.
Aqui uma dica “de cabelo branco”: se a hipotensão for acentuada, comece a amina enquanto o volume entrar. A entrada de volume pode demorar preciosos minutos e numa PA muito baixa, o paciente pode parar antes que você tenha tempo de ressuscitá-lo. A meta é manter uma PA média > 65 mmHg.
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