ACC 2026: Fibrinólise guiada por cateter e ultrassom é benéfica na embolia?

A embolia pulmonar (EP) aguda pode se manifestar com diferentes gravidades, o que reforça a necessidade de tratamento de acordo com seu risco. Quando há instabilidade hemodinâmica o consenso é a realização de fibrinólise sistêmica precoce, intervenção percutânea guiada por cateter ou embolectomia cirúrgica. 

Para os pacientes estáveis, porém com disfunção ventricular direita e sinais clínicos e laboratoriais que sugerem disfunção, a estratégia ainda não é tão clara. Um estudo mostrou benefício da fibrinólise em prevenir piora hemodinâmica em pacientes com EP de risco intermediário, mas às custas de mais sangramento maior e acidente vascular cerebral (AVC). 

Aparelhos de ultrassom de baixa potência podem potencializar os efeitos da fibrinólise e seu uso junto a um cateter, que permite a infusão de baixas doses de alteplase, um fibrinolítico, pode ser benéfico. Porém, ainda não há evidência de estudos controlados e randomizados para esta intervenção. 

Então, foi realizado o estudo HI-PEITHO, apresentado no último congresso do American College of Cardiology (ACC), que testou esta estratégia associada a anticoagulação comparado a anticoagulação apenas. Abaixo seguem os principais pontos deste estudo. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo multinacional, aberto, randomizado, com desenho adaptativo e adjudicação cega para o desfecho primário. Os pacientes elegíveis tinham entre 18 e 80 anos e foram diagnosticados com EP de risco intermediário em pelo menos uma artéria pulmonar principal ou artéria lobar proximal por exame de tomografia computadorizada (TC) ou angiografia pulmonar. 

Para inclusão deveriam ter também razão entre o diâmetro diastólico final do ventrículo direito (DDFVD) e diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE) de 1,0 ou mais, níveis aumentados de troponina e pelo menos dois dos seguintes critérios: pressão arterial sistólica (PAS) ≤ 110mmHg, frequência cardíaca (FC) ≥ 100bpm ou frequência respiratória (FR) > 20rpm ou hipoxemia nas primeiras 6 horas da randomização. Pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente eram excluídos. 

Os pacientes forame randomizados para receber fibrinólise com alteplase guiada por cateter e facilitada por ultrassom associada a anticoagulação (grupo intervenção) ou para receber anticoagulação apenas (grupo tratamento padrão). 

Os desfechos foram avaliados em sete dias ou alta hospitalar e em 30 dias. O desfecho primário foi composto por mortalidade relacionada a embolia, choque ou descompensação cardiorrespiratória e recorrência sintomática não fatal da EP. 

Resultados 

Foram randomizados 544 na Europa e Estados Unidos, sendo 273 no grupo intervenção e 271 no grupo controle. A idade média era de 58,2 anos e 42,6% eram mulheres. A duração média dos sintomas foi de 3,7 dias e o NEWS (National Early Warning Score) médio no início era 6,0.   

A dose média de alteplase foi de 8,85mg quando a infusão era unilateral e 16,92mg quando bilateral, com tempo médio de infusão foi de 7,16 horas. A heparina não fracionada foi o anticoagulante mais usado (71,6% no grupo intervenção e 55,7% no grupo controle), seguido de heparina de baixo peso molecular (50,6% e 53,9% respectivamente). 

O desfecho primário ocorreu em 11 pacientes (4%) do grupo intervenção e 28 (10,3%) do grupo controle, com redução do risco de 61% (IC95% 0,20-0,77, p=0,005). Descompensação cardiorrespiratória ou choque ocorreu em 10 pacientes (3,7%) no grupo intervenção e 28 (10,3%) no grupo controle (RR 0,4; IC95% 0,2-0,7).  

Além disso, NEWS de 9 ou mais em até 24 horas da randomização ocorreu em 15 pacientes (1 do grupo intervenção e 14 do controle), mostrando deterioração da linha de base em pelo menos 2 pontos em todos, menos 1 paciente). O RR de morte foi 3,0 (IC95% 0,3-28,5) e de recorrência em 7 dias foi de 1,0 (IC95% 0,1-15,8). 

Não houve diferença entre os grupos em relação a sangramento maior em 30 dias (4,1% x 3,0%) e não houve sangramento intracraniano em nenhum grupo. 

Após a randomização, 2,9% dos pacientes do grupo intervenção e 9,2% do grupo controle necessitaram terapia de resgate.  

Comentários e conclusão 

Neste estudo a realização de fibrinólise guiada por cateter e facilitada por ultrassom em pacientes com EP de risco intermediário associada a anticoagulação levou a menor ocorrência de morte, descompensação cardiorrespiratória e choque ou recorrência de EP comparado a anticoagulação isolada.  

A redução do desfecho composto se deveu a menor ocorrência de descompensação cardiorrespiratória ou choque sete dias após a randomização e não houve diferença de sangramento entre os grupos, já que a fibrinólise guiada por cateter permite a infusão de doses baixas de alteplase. 

Importante ressaltar que o procedimento foi realizado em mais de 70% dos pacientes nas primeiras 2 horas da randomização, o que diminui o viés de seleção em relação a pacientes que poderiam já estar se recuperando do episódio agudo. 

Apesar de ser estudo aberto, foram utilizadas estratégias para reduzir o risco de viés, como critérios objetivos para descompensação cardiorrespiratória e a adjudicação independente por comitê que não estava ciente do grupo do paciente em questão. Ainda, como a ocorrência dos eventos foi baixa, não foi possível avaliar desfechos em subgrupos específicos.  

Assim, este estudo sugere que a utilização da fibrinólise guiada por cateter e facilitada por ultrassom associada a anticoagulação leva a menor ocorrência de desfechos comparado a anticoagulação isolada, principalmente às custas de redução de descompensação cardiopulmonar ou choque, podendo ser uma opção para este grupo específico de pacientes.