ACC 2023: Trial compara eficácia da minitoracotomia com esternotomia mediana

O reparo da valva mitral por mini toracotomia é a abordagem cirúrgica para reparo da valva mitral já amplamente debatida e preferida pelos pacientes por ser menos invasiva. No entanto, existem pontos importantes a serem questionados: Pode-se reparar tanto quanto a cirurgia aberta? Pode-se reparar tão bem quanto a cirurgia aberta? É um procedimento seguro? 

O surgimento de estratégias percutâneas para tratar insuficiência mitral e a necessidade de testes para determinar quais procedimentos beneficiar e a quais grupos de pacientes, tornam a definição da escolha da abordagem cirúrgica ideal uma prioridade clínica. 

Métodos 

O estudo avaliou a eficácia e a segurança do reparo da valva mitral por minitoracotomia direita guiada por toracoscopia (Mini) versus esternotomia mediana convencional em pacientes com valva mitral degenerativa e regurgitação mitral (RM) importante. Os critérios de inclusão foram pacientes ≥18 anos com doença degenerativa da válvula mitral, necessitando de reparo da valva isolado (pacientes que necessitavam de cirurgia concomitante para fibrilação atrial e/ou fechamento do forame oval patente foram incluídos) e adequado para cirurgia cardíaca e circulação extracorpórea. 

O estudo foi randomizado, prospectivo, multicêntrico e baseado em experiência (cirurgiões com treinamento prévio) com 330 pacientes em 10 centros do Reino Unido, tendo sido operados 309 pacientes e acompanhados por até 5 anos.  

O desfecho primário foi funcionamento físico (FF) associado ao retorno às atividades habituais medidos pela mudança na escala de funcionamento físico, SF-36v2, em 12 semanas após a cirurgia inicial. 

Os desfechos secundários foram: função física em seis semanas, atividade física e eficiência do sono medida por acelerômetro em seis e 12 semanas, taxas de reparo da válvula mitral, qualidade do reparo da válvula mitral (taxa de IM moderada ou grave em 12 semanas e um ano), eventos adversos (morte, acidente vascular cerebral, hospitalização por insuficiência cardíaca e intervenção repetida na válvula mitral) e grau de regurgitação mitral. 

Resultados 

As características do baseline foram semelhantes entre os grupos sendo a idade média de 67 anos, sendo 30% mulheres, 92% de RM grave, 96% classificados como Carpentier Tipo 2 (excessivo movimento do folheto, característico da doença do prolapso da valva mitral), 50% em insuficiência cardíaca NYHA III/IV, risco perioperatório pelo EuroScore II baixo (1.7) e a taxa de reparo geral foi de 96%.  

Ao final de 12 semanas após a cirurgia, nenhum participante apresentou sintomas graves e 12 (3,8%) apresentaram RM moderada ao eco transtorácico. A FF melhorou desde o início até seis semanas em pacientes com a Mini, mas não com esternotomia, entretanto, ao final de 12 semanas, não houve diferença estatística entre os grupos [0,675 (-1,89,3,26); p 0,61]. Em relação aos desfechos secundários: a redução da RM para nenhum grau ou leve foi de 95% em ambos os grupos em 12 semanas e, 92% em 52 semanas. Além disso, em ambos os grupos, as dimensões e volumes do ventrículo esquerdo reduziram significativamente sem diferenças significativas entre os grupos e, a FF moderada a vigorosa e a eficiência do sono foram significativamente maiores com a Mini em 6 semanas. 

Foram avaliados, também, desfechos de segurança, tais como: morte, AVC com sequela, IAM, traqueostomia, disfunção renal, ventilação mecânica por mais de 48 horas, permanência na UTI, proporção de permanência na UTI > 48 horas, tempo de internação e alta precoce (< 5 dias) e dias de vida fora do hospital (DVFH – avalia também reinternações hospitalares após a alta).  

O tempo de internação pós-operatório foi reduzido com Mini, alta precoce duas vezes mais provável com o Mini, entretanto, o DVFH foi maior para Mini aos 30 e 90 dias. A mortalidade, as hospitalizações por IC e reintervenção na valva mitral em 1 ano foram semelhantes e baixas em ambos os grupos. 

Conclusão e mensagem prática 

Concluindo, a Mini foi segura em relação à cirurgia convencional aberta, proporcionou recuperação mais rápida inicial, porém não foi sustendada em 12 semanas e com menos dias de via fora do hospital.