A Covid-19 pode causar tromboembolismos fatais?

A Covid-19, como uma nova pandemia que se espalha pelo mundo desde o fim do ano passado, ainda é um mistério clínico em vários aspectos. Mesmo já transcorridos quase seis meses de seu surgimento, ainda não houve tempo suficiente para que a doença fosse estudada e conhecida em detalhes. Dessa forma, evidências sólidas como ensaios clínicos randomizados ainda são escassas

Porém, frente à urgência com que esse conhecimento se faz necessário, as pesquisas continuam a todo vapor e toda evidência tem seu valor. Por isso, muitos periódicos internacionais têm publicado relatos de casos a fim de disseminar as experiências de profissionais de todo o mundo. Ajudando profissionais da saúde no manejo desses pacientes tão complicados.

Covid-19 e tromboembolismos

Neste mês, o New England Journal of Medicine publicou um relato escrito por uma equipe de pesquisadores de Atlanta, EUA, descrevendo cinco casos de pacientes portadores da Covid-19 que evoluíram com cor pulmonale agudo.

Alguns dos aspectos já conhecidos dessa nova doença incluem o acometimento do miocárdio (inclusive com elevação de enzimas cardíacas, em alguns casos) e a hipercoagulabilidade. Esse último aspecto tem ganhado certo destaque, inclusive com alguns serviços de saúde incluindo a anticoagulação de pacientes com Covid-19 em seus protocolos de manejo.

No relato em questão, os pesquisadores relatam casos de 5 pacientes variando de 42 a 76 anos de idade e portadores de diversas comorbidades. Um deles era portador apenas de asma e outro, apenas de dislipidemia, enquanto os outros tinham múltiplas comorbidades, uma delas a hipertensão arterial sistêmica (HAS). 2 desses pacientes eram do sexo feminino e os outros 3, do sexo masculino.

Todos os 5 testaram positivo para o novo coronavírus e, após alguns dias de internação, evoluíram com choque cardiogênico e/ou parada cardiorrespiratória por provável tromboembolismo pulmonar maciço. Em todos os casos, um ecocardiograma transtorácico foi realizado à beira-leito e mostrou sinais claros de hipertensão pulmonar com insuficiência cardíaca direita aguda.

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Resultados

O relato não mostra uma tendência clara relacionada à idade ou ao sexo dos pacientes, considerando que todos os 5 apresentaram evoluíram com a intercorrência clínica em questão. Na maioria, o evento ocorreu após um período de 5 dias, pelo menos, diferindo apenas em uma paciente. Nesse último caso, o cor pulmonale aconteceu após apenas 2 dias de internação e se tratava de uma paciente do sexo feminino, 63 anos de idade e portadora de HAS e doença de Sjögren.

Apesar de em todos os 5 casos existirem evidências ecocardiográficas de falência cardíaca direita aguda secundária à hipertensão pulmonar, o tromboembolismo não foi confirmado com angiotomografia de tórax em todos eles. O relato descreve especificamente o caso de um paciente de 48 anos, sexo masculino e portador de asma como única comorbidade, no qual o TEP foi devidamente confirmado por angiotomografia.

Considerações finais

Dos 5 casos, 3 receberam tratamento com trombolíticos no evento de choque cardiogênico e/ou parada cardiorrespiratória, dos quais 2 sobreviveram. O que mais chama a atenção nesse relato, porém, é que 4 dos 5 pacientes estavam recebendo tromboprofilaxia com enoxaparina. Um deles, inclusive, estava recebendo anticoagulação plena.

Logo, a maior importância dessa evidência é alertar para o TEP e o cor pulmonale agudo como diagnóstico diferencial para pacientes com Covid-19 que evoluam com falência circulatória. Nos casos apresentados, o tratamento trombolítico imediato apresentou resultados satisfatórios, sendo importante lembrar-se dele como opção terapêutica em casos semelhantes.

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Além disso, o fato de que nem a tromboprofilaxia e nem a anticoagulação foram suficientes para evitar os eventos tromboembólicos acende um alerta para a importância da hipercoagulabilidade na fisiopatologia da Covid-19.

Ainda são necessárias novas pesquisas para avaliar a verdadeira relação entre fatores de risco e esses desfechos, bem como para a construção de protocolos mais sólidos. Porém, vale a pena usar evidências como essa como cartas na manga para manejar pacientes com essa nova doença.

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Referências bibliográficas:

• Creel-Bulos C, Hockstein M, Amin N, Melhem S, Truong A, Sharifpour M. Acute Cor Pulmonale in Critically Ill Patients with Covid-19. New England Journal Of Medicine, 2020 Mai 6;[s.l.]:1-4. Massachusetts Medical Society. http://dx.doi.org/10.1056/nejmc2010459.