ACP 2026: dor torácica no ambulatório e padrões de ECG de alto risco

A sessão Life-Threatening ECGs Encountered in the Outpatient Setting, apresentada no ACP Internal Medicine Meeting 2026, destacou padrões eletrocardiográficos críticos frequentemente negligenciados na avaliação ambulatorial da dor torácica, muitas vezes a única oportunidade de diagnóstico antes de deterioração clínica. 

Por que isso importa 

A dor torácica é uma das queixas mais comuns no consultório. Embora muitos casos tenham etiologia benigna, uma parcela relevante envolve condições potencialmente fatais. 

Na prática, o desafio não é apenas reconhecer o infarto clássico, mas identificar pacientes com oclusão coronariana aguda que não preenchem os critérios tradicionais de supradesnivelamento do segmento ST. Dados apresentados mostram que até um terço desses casos pode passar despercebido na avaliação inicial do ECG. 

Avaliação inicial: além do supra de ST 

A interpretação do eletrocardiograma deve ir além da busca pelos critérios clássicos de STEMI. 

Padrões mais sutis podem representar o estágio inicial de uma oclusão coronariana e devem ser reconhecidos como equivalentes isquêmicos. Na presença de dor torácica, sua identificação deve motivar investigação imediata, mesmo na ausência de supra de ST. 

Padrões de alto risco: o que procurar no ECG 

Ondas T hiperagudas 

Caracterizam-se por serem amplas, simétricas e desproporcionais ao complexo QRS. Representam um dos primeiros sinais de infarto e podem preceder alterações clássicas do segmento ST. 

Na prática, quando a onda T parece excessivamente proeminente em relação ao QRS, esse achado deve ser valorizado. 

Sinal de de Winter 

Caracteriza-se por depressão do segmento ST com ondas T altas e simétricas em derivações anteriores. Está associado à oclusão da artéria descendente anterior e deve ser interpretado como equivalente de infarto com supra. 

Diferentemente de outros padrões transitórios, costuma persistir até a reperfusão. 

Aplicação prática: um cenário frequente 

Um dos casos apresentados envolvia um paciente com dor torácica e ECG inicial sem critérios clássicos de infarto, mas com ondas T hiperagudas em derivações anteriores. A identificação precoce do padrão levou à realização imediata de cateterismo, que confirmou oclusão coronariana. 

Esse cenário reforça um ponto central: na dor torácica, alterações sutis no ECG podem representar infarto em fase inicial e exigem ação imediata. 

Dor torácica e tromboembolismo pulmonar 

O ECG também pode fornecer pistas importantes quando há suspeita de embolia pulmonar. 

Entre os achados mais comuns estão taquicardia sinusal, inversão de ondas T em derivações anteriores e sinais de sobrecarga do ventrículo direito. O padrão S1Q3T3, embora clássico, é menos frequente. 

A presença de múltiplas derivações com inversão de onda T se associa a maior risco e pior prognóstico, sendo útil na estratificação inicial. 

Quem não deve ser liberado do ambulatório 

Alguns achados eletrocardiográficos indicam maior risco e devem motivar investigação adicional antes de considerar alta, como bloqueio de ramo direito novo, inversões profundas de onda T em derivações anteriores, padrão S1Q3T3 e arritmias atriais de início recente. 

Na prática, a ausência de critérios clássicos não garante segurança para liberação do paciente. 

Outros padrões que exigem atenção 

A síndrome de Brugada pode se manifestar com supradesnivelamento do ST em derivações direitas e ser desencadeada por febre, estando associada a risco de arritmias malignas. 

Nesses casos, o reconhecimento do padrão, o controle da febre e o encaminhamento para avaliação especializada são medidas essenciais. 

O que muda na prática 

A principal mensagem da sessão foi clara: o ECG de 12 derivações, mesmo no ambiente ambulatorial, pode ser a única oportunidade de identificar uma condição potencialmente fatal antes da deterioração clínica. 

Na prática, padrões como ondas T hiperagudas, sinal de de Winter e sinais de sobrecarga do ventrículo direito devem acionar investigação imediata, independentemente da ausência de critérios clássicos. Mais do que confirmar diagnósticos, o papel do ECG nesse contexto é identificar risco. Quando esses achados estão presentes, a decisão não deve ser observar, mas agir.