Prevenção de insuficiência renal aguda associada a cirurgia cardíaca

A insuficiência renal aguda é uma das complicações mais comuns do período perioperatório, com efeitos significativos a curto e longo prazo. Está associada a outras complicações, como: infecção, sangramento, delirium, doenças cardiovasculares e doença renal crônica. Em particular, os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca estão predispostos a desenvolver esta síndrome clínica com incidência de aproximadamente 80%. A circulação extracorpórea (CEC) contribui para o desenvolvimento da insuficiência renal aguda associada à cirurgia cardíaca (IRA-CA) induzindo isquemia, lesão de reperfusão e resposta inflamatória. A falta de opções de tratamento específicas da IRA-CA destaca a necessidade de estratégias preventivas.

As diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam o início de um pacote de medidas de suporte em pacientes de alto risco. Este pacote consiste em evitar todos os agentes nefrotóxicos, prevenir hiperglicemia, otimizar hemodinâmica e pressão de perfusão, monitorização hemodinâmica e monitorização rigorosa da função renal. A identificação de pacientes de alto risco de IRA pode ser obtida por meio do uso de biomarcadores, como o inibidor tecidual de metaloproteinase-2 (TIMP-2) e o fator de crescimento a insulina ligado à proteína 7 (IGFBP7). Eles são capazes de detectar estresse renal antes do desenvolvimento de lesão ou perda de função renal em comparação com outros biomarcadores como dosagem sérica de creatinina e débito urinário.

Um ensaio controlado, randomizado, multicêntrico investigou a aderência ao KDIGO e a ocorrência de IRA além de outros resultados em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com uso de CEC.

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Metodologia

Os pacientes foram randomizados em dois grupos. O grupo de alto risco para IRA (grupo intervenção), definido por dosagem urinária de TIMP-2 e IGFBP7 ≥ 0,3 após 4h de CEC, e o grupo de baixo risco (grupo controle). Os pacientes atribuídos ao grupo de intervenção receberam tratamento de acordo com o pacote KDIGO consistindo nas seguintes medidas: prevenção de agentes nefrotóxicos, descontinuação do inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueador do receptor da angiotensina-II (BRA) durante as primeiras 48 horas após cirurgia, evitar o uso de hidroxietilamido (HES), gelatina e soluções ricas em cloreto (incluindo solução salina a 0,9%), monitoramento rigoroso da creatinina sérica a cada 12 horas, balanço hídrico, prevenção de hiperglicemia nas primeiras 72 horas após a cirurgia (definido como níveis de glicose no sangue > 150 mg/dL), consideração de alternativas aos agentes de radiocontraste, monitorização hemodinâmica rigorosa com otimização do volume e parâmetros hemodinâmicos. Os pacientes designados para o grupo controle foram tratados de acordo com o padrão de atendimento em cada centro, incluindo a especificação para manter a pressão arterial média (PAM)> 65 mm Hg e a pressão venosa central (PVC) entre 8 e 10 mmHg.

Resultados

No grupo intervenção 65,4% dos pacientes receberam o pacote completo das diretrizes do KDIGO, comparado com apenas 4,2% no grupo controle. Além disso, a ocorrência de IRA moderada a grave foi significativamente menor no grupo intervenção. Não houve diferenças significativas para outros resultados.

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Conclusão

A insuficiência renal aguda após cirurgia cardíaca está associada com o aumento de morbimortalidade. O presente estudo mostra que a implementação de medidas simples pode reduzir sua incidência, melhorando o prognóstico do paciente a curto e longo prazo.

Referência bibliográfica:

• Zarbock A, et al. Prevention of Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury by Implementing the KDIGO Guidelines in High-Risk Patients Identified by Biomarkers: The PrevAKI-Multicenter Randomized Controlled Trial. Anesth Analg. 2021 Aug 1;133(2):292-302. doi: 10.1213/ANE.0000000000005458